Лечебные блокады

Лечебная блокада — это прицельное введение лекарственного препарата в анатомическую область, связанную с источником боли [1]. Мишенью могут быть нервный корешок, сустав, периферический нерв, нервное сплетение, мышца или триггерная точка [2].

Когда назначают лечебные блокады

Лечебную блокаду назначают после обследования, когда врач определил или обоснованно предположил источник болевого импульса. Высокая интенсивность боли сама по себе не служит достаточным основанием для процедуры: важно установить, какая анатомическая структура связана с симптомами и позволит ли локальное введение препарата повлиять на состояние пациента.

При неспецифической боли в нижней части спины источником симптомов могут быть мышцы, связки, фасеточные или крестцово-подвздошные суставы, а также межпозвонковый диск [1]. При дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии повреждается нервный корешок, что может проявляться болью, чувствительными расстройствами, мышечной слабостью и изменением рефлексов [2].

Процедуру могут рассматривать при следующих состояниях:

• корешковая боль, распространяющаяся в соответствующую зону иннервации;
• боль, предположительно связанная с фасеточными суставами позвоночника;
• отдельные варианты суставной и околосуставной боли;
• миофасциальный болевой синдром с активными триггерными точками;
• некоторые невралгические и регионарные болевые синдромы;
• хроническая боль, при которой локальное вмешательство включено в комплексную программу лечения.

При хроническом болевом синдроме блокада не заменяет системный подход, который может включать лекарственную терапию, физические методы, психологическую поддержку и другие способы контроля симптомов [3]. Решение о процедуре принимают с учетом диагноза, длительности боли, сопутствующих заболеваний и результатов ранее проведенного лечения.

Какие задачи решает процедура

Лечебная блокада воздействует преимущественно на механизмы, поддерживающие боль в выбранной области. Местный анестетик временно ограничивает проведение нервного импульса. Противовоспалительный компонент, когда он показан, предназначен для уменьшения локальной воспалительной реакции.

Процедура может решать несколько задач:

• уменьшать интенсивность локальной, корешковой или отраженной боли;
• прерывать патологическую болевую импульсацию;
• ослаблять локальную воспалительную реакцию;
• уменьшать защитное мышечное напряжение;
• облегчать движения и выполнение восстановительных упражнений;
• создавать условия для возвращения к бытовой активности;
• помогать в уточнении предполагаемого источника симптомов.

Результат оценивают не только по тому, насколько уменьшилась боль. Важны увеличение объема движений, улучшение сна и ходьбы, способность заниматься лечебной физкультурой и выполнять привычные действия [1]. При длительном болевом синдроме локальная инъекция должна быть связана с дальнейшим планом лечения и наблюдения [3].

Виды лечебных блокад

Лечебные блокады классифицируют прежде всего по анатомической области введения препарата. Разновидность процедуры выбирают с учетом происхождения боли, расположения мишени, глубины ее залегания и необходимости визуального контроля.

При заболеваниях позвоночника лекарство может вводиться в паравертебральные ткани, эпидуральное пространство, к определенному корешку или в область фасеточного сустава [2]. При суставной боли возможны внутрисуставные инъекции, однако они являются лишь одним из компонентов симптоматического лечения остеоартрита [4].

Если у пациента поражены несколько групп суставов, локальное введение препарата воздействует только на выбранную область и не изменяет течение генерализованного заболевания [5]. При миофасциальном болевом синдроме анатомической мишенью становится болезненный участок мышцы, связанный с триггерной точкой и отраженной болью [6].

Паравертебральная блокада

Паравертебральная блокада — это введение лекарственного раствора в ткани рядом с позвоночником. Она не равнозначна эпидуральной процедуре, поскольку препарат не поступает непосредственно в эпидуральное пространство.

Мишенью могут быть нервные структуры, связки, мышцы или другие ткани выбранного позвоночного сегмента. Уровень введения определяют по локализации симптомов, результатам осмотра и предполагаемому источнику боли [1].

При признаках поражения нервного корешка врач оценивает чувствительность, мышечную силу и рефлексы. Нарастающая слабость, нарушение функций тазовых органов или другие признаки выраженного неврологического дефицита требуют дополнительной диагностики и могут изменить лечебную тактику [2].

Эпидуральная блокада

Эпидуральная блокада предполагает введение препарата в эпидуральное пространство позвоночного канала, расположенное за пределами твердой мозговой оболочки. Процедура проводится по определенным показаниям и не считается универсальным методом лечения боли в спине.

Эпидуральное введение может рассматриваться при отдельных вариантах корешковой боли. Обнаруженная на МРТ протрузия или грыжа должна соответствовать зоне боли, нарушениям чувствительности, снижению силы и другим клиническим проявлениям [2].

При планировании процедуры учитывают анатомический уровень поражения, особенности доступа и риск осложнений. Для глубоких блокад особенно важны соблюдение асептики, контроль положения иглы и наблюдение за состоянием пациента [7].

Селективная корешковая блокада

Селективная корешковая блокада направлена к конкретному спинномозговому корешку. Она может применяться для уменьшения корешковой боли и одновременно помогать в оценке связи симптомов с выбранной нервной структурой.

Для радикулопатии характерно распространение боли в соответствующий дерматом. Наряду с болью могут возникать онемение, парестезии, снижение мышечной силы и ослабление коленного либо ахиллова рефлекса [2].

Точность введения имеет принципиальное значение, поскольку рядом с корешком располагаются сосудистые и другие нервные структуры. Визуальный контроль помогает определить направление иглы и оценить распространение вводимого раствора.

Фасеточная блокада

Фасеточная блокада направлена на дугоотростчатый сустав позвоночника или нервные ветви, обеспечивающие его чувствительную иннервацию. Такая процедура может выполнять лечебную и диагностическую функции.

Фасеточные суставы рассматриваются как один из возможных источников неспецифической боли в нижней части спины [1]. Однако локализация симптомов и данные визуализации не всегда позволяют безошибочно установить связь боли с конкретным суставом.

После блокады оценивают изменение симптомов во время движений, ходьбы и привычной нагрузки. Кратковременное снижение боли без улучшения функции не всегда означает, что получен клинически значимый результат [3].

Внутрисуставная блокада

Внутрисуставная блокада — это введение лекарственного препарата непосредственно в полость сустава. Процедуру используют для локального воздействия на боль и воспалительную реакцию, но она не восстанавливает поврежденный суставной хрящ.

При гонартрозе патологический процесс затрагивает не только хрящ, но и другие структуры коленного сустава. Заболевание может сопровождаться болью, скованностью и ограничением двигательной функции [4].

При полиартрозе поражаются несколько групп суставов, поэтому инъекция в одну область решает только локальную задачу [5]. Лечение также может включать коррекцию нагрузки, физическую активность и другие методы, соответствующие состоянию пациента.

Перед внутрисуставным введением необходимо исключить инфекционный процесс и повреждение кожи в месте прокола. Соблюдение асептики снижает вероятность попадания микроорганизмов в полость сустава.

Блокада периферических нервов и нервных сплетений

При блокаде периферического нерва препарат вводят рядом с нервным стволом. При воздействии на нервное сплетение обезболивание может охватывать более широкую анатомическую область.

Эффективность процедуры зависит от точного определения мишени и правильного распределения раствора вокруг нервной структуры. Для повышения безопасности врач учитывает дозу местного анестетика, расположение сосудов и индивидуальные особенности анатомии [7].

Исследования отдельных регионарных методик, включая крылонебную блокаду, показывают, что выраженность обезболивания зависит от клинической ситуации, способа выполнения и характеристик пациентов [8]. Результаты одной разновидности блокады нельзя автоматически переносить на все другие процедуры.

Симпатическая блокада

Симпатическая блокада направлена на структуры симпатической нервной системы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса и передаче некоторых видов болевой импульсации. Такие процедуры применяют по специальным показаниям после профильного обследования.

В зависимости от локализации симптомов мишенью могут становиться разные симпатические узлы или сплетения. Подобные вмешательства требуют знания топографической анатомии, контроля глубины продвижения иглы и наблюдения за пациентом [7].

Симпатическая блокада не применяется как стандартное средство при любой хронической боли. Необходимость процедуры определяется механизмом болевого синдрома и ожидаемой пользой в составе комплексного лечения [3].

Инъекции в триггерные точки

Инъекции в триггерные точки проводят при миофасциальном болевом синдроме. Триггерная точка представляет собой локальный болезненный участок напряженной мышцы, раздражение которого может вызывать местную или отраженную боль.

Миофасциальная боль связана не только с мышечным напряжением, но и с изменениями обработки болевых сигналов. В лечении учитывают физическую активность, состояние мышц, характер нагрузки и факторы, поддерживающие симптомы [6].

Инъекционное воздействие не должно становиться единственным методом помощи. После уменьшения боли пациенту могут рекомендовать постепенное восстановление движений, упражнения и коррекцию нагрузки [1].

Противопоказания

Противопоказания зависят от вида блокады, глубины расположения мишени, состава препарата и общего состояния пациента. Одни ограничения исключают проведение процедуры, другие требуют дополнительного обследования или изменения лечебной тактики.

К основным противопоказаниям и факторам риска относятся:

• инфекция кожи в предполагаемом месте прокола;
• системный инфекционный процесс;
• известная аллергия на выбранный препарат или его компоненты;
• клинически значимые нарушения свертывания крови;
• прием антикоагулянтов или антиагрегантов, требующий индивидуальной оценки;
• отсутствие информированного согласия пациента;
• невозможность безопасно выполнить процедуру из-за анатомических особенностей;
• тяжелое нестабильное состояние пациента.

При глубоких и позвоночных блокадах особое значение имеет риск кровотечения, поскольку гематома в ограниченном анатомическом пространстве может сдавливать нервные структуры [7]. Самостоятельно отменять антикоагулянты перед процедурой нельзя: решение принимает врач после сопоставления рисков кровотечения и тромбоза.

При хронической боли противопоказания оценивают вместе с общей целесообразностью вмешательства. Отсутствие ожидаемой пользы или результата от предыдущей аналогичной процедуры также может стать основанием для пересмотра тактики [3].

Какие препараты используют

Основу многих лечебных блокад составляют местные анестетики. Они временно препятствуют проведению импульса по нервным волокнам, благодаря чему уменьшается чувствительность в области действия препарата.

В зависимости от клинической задачи врач может использовать:

• местный анестетик для быстрого и временного обезболивания;
• глюкокортикостероид для локального противовоспалительного воздействия при наличии показаний;
• комбинацию препаратов, если она соответствует цели процедуры;
• контрастное средство для контроля распространения раствора при отдельных методах визуальной навигации;
• другие средства, предусмотренные конкретной лечебной методикой.

Глюкокортикостероид не входит автоматически в состав каждой блокады. При его применении необходимо учитывать сопутствующие заболевания, предыдущие инъекции и возможные системные реакции [4].

Название «новокаиновая блокада» нередко используют как обобщенное, хотя фактически врач может выбрать другой местный анестетик. Состав раствора, концентрация и объем зависят от области введения, вида вмешательства и состояния пациента [7].

Подготовка к процедуре

Подготовка начинается с консультации и определения предполагаемого источника боли. Врач уточняет характер симптомов, проводит осмотр и изучает результаты обследований, имеющих значение для выбора анатомической мишени.

До процедуры необходимо сообщить специалисту:

• обо всех регулярно принимаемых лекарственных препаратах;
• о применении антикоагулянтов и антиагрегантов;
• об аллергических реакциях на анестетики, антисептики и другие средства;
• о нарушениях свертываемости крови;
• о сахарном диабете и других хронических заболеваниях;
• об инфекциях, повышении температуры или повреждении кожи;
• о беременности или вероятности ее наступления;
• о реакции на ранее выполненные блокады.

После сбора анамнеза врач определяет, нужны ли дополнительные анализы или изменение режима лекарственной терапии. Препараты, влияющие на свертывание крови, нельзя отменять по собственной инициативе [7].

При радикулопатии перед вмешательством оценивают неврологический статус, включая чувствительность, мышечную силу и рефлексы [2]. Это позволяет сравнить состояние пациента до и после блокады.

Как проводится блокада

Процедуру выполняет врач, подготовленный к проведению соответствующего вида блокад. Пациент занимает положение, позволяющее получить безопасный доступ к выбранной анатомической области.

Основные этапы обычно включают:

• проверку показаний и отсутствия противопоказаний;
• уточнение стороны и уровня предполагаемого введения;
• размещение пациента в необходимом положении;
• обработку кожи антисептическим средством;
• обезболивание кожи при необходимости;
• продвижение иглы к выбранной анатомической мишени;
• контроль ее положения;
• медленное введение лекарственного раствора;
• извлечение иглы и обработку места прокола;
• наблюдение за состоянием пациента после процедуры.

Способ контроля зависит от вида блокады. При поверхностных вмешательствах врач может ориентироваться по анатомическим признакам. Для глубоких структур применяют ультразвуковую навигацию, рентгеноскопию или другой подходящий метод визуализации [7].

Ультразвук позволяет видеть мягкие ткани, сосуды и отдельные нервные структуры. При рентгенологическом контроле положение иглы и распределение раствора могут оцениваться с помощью контрастного средства.

Перед основным инъекционным этапом врач может использовать аппликационную анестезию кожи, например крем Акриол Про, когда это уместно. Согласно листку-вкладышу, препарат содержит лидокаин и прилокаин и предназначен для местного обезболивания кожи перед некоторыми поверхностными манипуляциями [9]. Регистрационные сведения о препарате представлены в Государственном реестре лекарственных средств [10].

Крем для местной анестезии кожи не является лекарственным раствором для лечебной блокады. Его наносят только наружно и используют для уменьшения чувствительности в месте будущего прокола в соответствии с инструкцией и назначением специалиста.

Реабилитация

После блокады пациент некоторое время остается под наблюдением. Продолжительность наблюдения зависит от вида вмешательства, используемого препарата, анатомической области и индивидуальной реакции.

В первые часы могут сохраняться онемение, ощущение тяжести или временное снижение мышечной силы в зоне действия анестетика. Пока чувствительность и контроль движений полностью не восстановились, необходимо соблюдать осторожность [7].

При благоприятном результате уменьшение боли создает реабилитационное окно — период, когда пациенту легче двигаться и выполнять назначенные упражнения. Его важно использовать для постепенного восстановления активности, а не для резкого увеличения нагрузки [1].

Дальнейшая программа может включать:

• лечебную физкультуру;
• постепенное расширение двигательной активности;
• упражнения на укрепление и контроль мышц;
• коррекцию бытовой или профессиональной нагрузки;
• продолжение назначенной лекарственной терапии;
• контроль результата у лечащего врача.

Реабилитация зависит от основного заболевания. При хронической боли она направлена не только на уменьшение симптомов, но и на поддержание самостоятельности и повседневной активности пациента [3].

Что нельзя делать после процедуры

Ограничения после блокады зависят от ее вида. Индивидуальные рекомендации дает врач, проводивший вмешательство.

До восстановления чувствительности и мышечного контроля обычно не следует:

• управлять автомобилем и другими механизмами;
• самостоятельно возвращаться домой при сохраняющейся слабости;
• выполнять интенсивные физические упражнения;
• нагружать область, в которой сохраняется онемение;
• посещать баню или сауну сразу после процедуры;
• растирать и травмировать место прокола;
• самостоятельно изменять назначенную лекарственную терапию.

В день процедуры желательно избегать действий, требующих точной координации и полной мышечной силы. При блокадах нижней конечности необходимо убедиться, что пациент устойчиво стоит и ходит.

Длительный постельный режим без отдельного назначения обычно не требуется. При неспецифической боли в спине сохранение посильной активности входит в общую стратегию восстановления [1].

Возможные побочные эффекты и осложнения

Большинство нежелательных реакций имеют временный характер, однако любая инвазивная процедура связана с определенными рисками. Их вероятность зависит от области введения, препарата, сопутствующих заболеваний и техники выполнения.

После блокады возможны:

• болезненность или небольшая гематома в месте прокола;
• временное онемение;
• кратковременная мышечная слабость;
• головокружение или вазовагальная реакция;
• колебания артериального давления;
• аллергическая реакция;
• кровотечение;
• инфекционное осложнение;
• повреждение нервной структуры;
• системная токсическая реакция на местный анестетик.

Системная токсичность может развиться при поступлении значимого количества местного анестетика в кровоток. Для снижения риска врач соблюдает ограничения по дозе, контролирует положение иглы и наблюдает за пациентом.

При суставных инъекциях принципиальное значение имеет предупреждение инфекции, поэтому вмешательство проводят в асептических условиях [4]. После применения глюкокортикостероида у пациентов с сахарным диабетом возможны изменения уровня глюкозы, что учитывают при планировании лечения.

Когда нужен повторный визит

Плановый повторный прием необходим для оценки результата. Врач уточняет, насколько уменьшилась боль, улучшились ли движения и сон, удалось ли начать упражнения и как долго сохранялся эффект.

Обратиться за медицинской помощью раньше назначенного срока нужно при появлении следующих признаков:

• нарастающая боль, заметно отличающаяся от обычных симптомов;
• повышение температуры;
• выраженное покраснение, отек или выделения из места прокола;
• длительно сохраняющееся онемение;
• новая или усиливающаяся мышечная слабость;
• нарушение мочеиспускания или дефекации;
• сильная головная боль после позвоночной процедуры;
• затруднение дыхания, распространенная сыпь или отек;
• потеря сознания, судороги или нарушение сердечного ритма.

Новые неврологические симптомы требуют своевременной оценки, особенно при заболеваниях позвоночника и нервных корешков [2]. Подозрение на инфекцию, кровотечение или токсическую реакцию также является основанием для безотлагательного обращения.

Чем блокада отличается от обычного обезболивания

Обычные обезболивающие препараты, принятые внутрь или введенные внутримышечно, распределяются в организме системно. Лечебная блокада предполагает локальное или регионарное воздействие на заранее выбранную анатомическую мишень.

Главные отличия процедуры заключаются в следующем:

• препарат подводят к предполагаемому источнику болевого импульса;
• выбор доступа зависит от расположения нерва, корешка, сустава или мышцы;
• результат может иметь не только лечебное, но и диагностическое значение;
• для глубоких процедур может потребоваться визуальная навигация;
• эффективность оценивают по изменению боли и функции;
• вмешательство требует специальной подготовки и соблюдения асептики.

Блокада не всегда действует дольше системного обезболивающего и не гарантирует устранения боли. Продолжительность результата зависит от диагноза, точности выбора мишени, препарата и индивидуальной реакции [3].

При радикулопатии уменьшение боли после прицельного воздействия на корешок может подтвердить его участие в формировании симптомов [2]. Однако полученный эффект необходимо сопоставлять с данными всего обследования.

Советы от экспертов

Чтобы процедура была обоснованной и безопасной, важно придерживаться следующих рекомендаций:

• проходить блокаду только после очной оценки источника боли;
• сообщать врачу обо всех принимаемых препаратах;
• не отменять антикоагулянты и антиагреганты самостоятельно;
• уточнять, какая анатомическая структура станет мишенью процедуры;
• сообщать о предыдущих аллергических реакциях;
• соблюдать ограничения после инъекции до восстановления чувствительности;
• оценивать не только уменьшение боли, но и изменение активности;
• использовать период облегчения для назначенной реабилитации;
• обращаться к врачу при новых неврологических или инфекционных симптомах;
• не повторять процедуру без оценки результата предыдущей блокады.

Частота повторных вмешательств определяется индивидуально. Врач учитывает диагноз, состав раствора, продолжительность эффекта, сопутствующие заболевания и риск осложнений [7].

Главное по теме

• Лечебная блокада представляет собой прицельное введение препарата к предполагаемому источнику боли.
• Вид процедуры выбирают в зависимости от анатомической мишени и клинического диагноза.
• Блокада может уменьшать боль, помогать в диагностике и создавать условия для реабилитации.
• Процедура не всегда устраняет основное заболевание и не гарантирует длительного результата.
• Перед вмешательством необходимо оценить противопоказания, принимаемые лекарства и риск осложнений.
• Повторную блокаду проводят только после оценки эффекта и по назначению врача.

Список источников