Ребенок рассек бровь или подбородок: швы, клей или скобки — как обрабатывают рану в травмпункте

Рассечение брови или подбородка у ребенка требует оценки не только по длине видимой ранки: значение имеют глубина повреждения, состояние краев, загрязнение и возможное вовлечение более глубоких тканей. Травмы лица у детей могут быть сложными, а своевременная хирургическая обработка влияет на заживление и дальнейший вид рубца [1].

Первая помощь при рассечении

Первая задача после травмы — остановить кровотечение и как можно скорее оценить характер повреждения. До осмотра врача не нужно пытаться самостоятельно сшивать края, глубоко исследовать рану или удалять фрагменты тканей. При повреждениях лица хирургическая тактика может включать первичную обработку и восстановление дефекта, поэтому важно сохранить ткани и не увеличивать травму дополнительными манипуляциями [1].

Если кровь продолжает идти, к области повреждения прикладывают чистую салфетку и удерживают ее с умеренным давлением. Рану не следует многократно тереть или расширять, пытаясь оценить глубину. Обильное загрязнение, неровные края, повреждение нескольких анатомических областей и другие признаки сложной травмы требуют очной хирургической оценки.

При тяжелых повреждениях лица особенно важно быстро организовать медицинскую помощь и транспортировку. Опыт лечения ребенка с субтотальным травматическим повреждением лица показывает, что результат сложной реконструкции зависит в том числе от организации помощи на ранних этапах и своевременного хирургического вмешательства [2].

Экстренная помощь необходима, если повреждение обширное, имеются значительный дефект или частичный отрыв тканей, состояние ребенка вызывает опасения либо кровотечение не удается контролировать. Даже небольшую на вид рану на лице лучше показать специалисту, если ее края расходятся или невозможно понять глубину повреждения.

Не стоит заливать открытую рану концентрированными красящими растворами или пытаться самостоятельно «прижечь» ее. В травмпункте врачу важно видеть ткани и края повреждения, чтобы решить, требуется ли хирургическая обработка и каким способом лучше сопоставить рану.

Почему важны первые часы после травмы

Время с момента повреждения — один из факторов, которые врач учитывает при выборе тактики. В исследовании детей с укушенными ранами лица сроки госпитализации варьировали от 1–2 часов до 1,5 суток, после подготовки пациентам выполняли первичную хирургическую обработку, в том числе с одномоментным закрытием дефектов местными тканями [1].

Для обычного бытового рассечения нельзя устанавливать универсальный домашний «крайний срок», после которого обращаться уже поздно. Практически важнее другое: не откладывать осмотр, если рана глубокая, края расходятся или требуется сопоставление тканей. При тяжелой лицевой травме раннее хирургическое восстановление рассматривается как значимый элемент лечебной стратегии [2].

При позднем обращении врачу приходится учитывать не только исходную травму, но и уже произошедшие изменения тканей. Особенно это важно для загрязненных и укушенных повреждений, для которых инфекционный риск существенно выше, чем для простой чистой линейной раны [1].

Поэтому ориентироваться лучше не на вопрос «сколько часов еще можно ждать», а на необходимость своевременно показать ребенку травматологу или хирургу.

Как врач выбирает тактику: швы, клей, полоски или скобки

Способ закрытия определяется не только длиной рассечения. Врач оценивает, насколько свободно сходятся края, есть ли натяжение, какова глубина повреждения и можно ли надежно удержать ткани в правильном положении.

Для простых линейных ран лица у детей одним из вариантов является кожный клей. В рандомизированном исследовании сравнивали закрытие простой лицевой раны только тканевым клеем и сочетание клея с предварительным сопоставлением краев адгезивными полосками. Через 2 месяца косметические результаты в группах существенно не различались; также не было значимой разницы по расхождению раны и инфекции [3].

Адгезивные полоски могут помогать удерживать края в нужном положении, если их трудно точно сопоставить вручную перед нанесением клея. Однако добавление полосок увеличивало продолжительность манипуляции и не давало преимущества по косметическому результату для всех простых ран [3].

Если рана требует швов, врач может использовать соответствующий шовный материал. В другом рандомизированном исследовании у детей с простыми линейными ранами лица сравнивали быстро рассасывающиеся швы 5-0 отдельно и те же швы с дополнительными адгезивными полосками. Косметический результат через 2 месяца был сопоставимым [4].

Таким образом, дополнительный пластырь поверх швов или под клеем не является обязательным условием хорошего результата. Он может использоваться в отдельных ситуациях, но выбор зависит от характеристик конкретной раны [3]. При простых ранах лица и рассасывающиеся швы без дополнительных полосок также обеспечивали сопоставимый косметический результат [4].

Скобки представляют еще один способ механического сближения тканей, однако решение об их применении принимает врач с учетом локализации и требований к сопоставлению краев. На лице метод закрытия особенно важно выбирать не по скорости выполнения, а по тому, насколько надежно он позволяет восстановить естественное положение тканей.

Нельзя заранее сказать, что рассечение брови обязательно нужно зашивать, а подбородок — закрывать клеем. Две раны одинаковой длины могут отличаться по глубине и натяжению, а значит, требовать разной тактики.

Обезболивание перед ушиванием

Если для закрытия раны требуется инъекционная местная анестезия, одним из неприятных этапов для ребенка становится сам вкол иглы. Поэтому перед манипуляцией специалист оценивает не только способ ушивания, но и подход к обезболиванию.

По решению специалиста на неповрежденную кожу вокруг раны может быть заранее нанесен Акриол Про. Это безрецептурный крем для местного и наружного применения, содержащий лидокаин 25 мг/г и прилокаин 25 мг/г. Препарат применяется для поверхностной анестезии кожи, в том числе перед инъекциями и небольшими поверхностными хирургическими вмешательствами [5].

Крем наносят заранее под окклюзионную повязку. Режим зависит от возраста ребенка и клинической ситуации; количество препарата и максимально допустимая площадь нанесения ограничены инструкцией [5]. Для предусмотренных режимов аппликация проводится заблаговременно, в том числе в интервале около 30–60 минут перед манипуляцией.

Критически важно соблюдать границу применения: на открытую свежую рану Акриол Про не наносят [5]. Использовать его дома до осмотра специалиста как способ самостоятельно обработать рассечение также не следует.

Аппликационная анестезия не определяет, чем будет закрыта рана, и не заменяет инъекционное обезболивание, если оно требуется для полноценного ушивания. Крем может уменьшить чувствительность кожи, но не гарантирует полного отсутствия любых ощущений; ребенок может чувствовать прикосновение или давление [5].

Как проходит ушивание и зачем проверяют прививку от столбняка

После осмотра врач очищает и оценивает повреждение, при необходимости выполняет хирургическую обработку, после чего сопоставляет края выбранным способом. При более сложных травмах лица объем вмешательства определяется глубиной и распространенностью дефекта; хирургическая обработка может сочетаться с восстановлением поврежденных тканей [1].

При наложении швов задача состоит в точном сопоставлении краев без неоправданной дополнительной травматизации. Для простых лицевых рассечений у детей исследовались, в частности, быстро рассасывающиеся швы, которые демонстрировали удовлетворительные косметические результаты [4].

Во время приема врач уточняет обстоятельства травмы и прививочный анамнез. В клинических наблюдениях детей с ранами лица при необходимости проводилась экстренная профилактика столбняка [1]. Поэтому родителям полезно сообщить, какие прививки ребенок получил и когда проводилась последняя вакцинация.

Необходимость профилактики определяет медицинский специалист с учетом типа раны, обстоятельств повреждения и сведений о вакцинации. Самостоятельно приобретать и вводить препараты для профилактики столбняка не нужно.

Уход за раной дома

После закрытия раны врач объясняет, нужна ли повязка и как за ней ухаживать. Эти рекомендации зависят от метода закрытия: уход за клеем, полосками и швами различается, поэтому универсальная домашняя схема для всех рассечений не подходит.

Современная местная терапия ран строится с учетом стадии раневого процесса, глубины повреждения и состояния тканей. В детской хирургии применяются покрытия, которые защищают поврежденный участок и при этом стараются не травмировать формирующиеся ткани при смене повязки [6].

Если врач назначил повязку, ее не следует менять чаще или реже только по собственному усмотрению. Важны состояние раны, количество отделяемого и этап заживления. Атравматичные покрытия ценны тем, что меньше прилипают к поверхности и позволяют снизить повреждение тканей во время перевязки [6].

В детской хирургической практике дополнительно исследовали повязки с силиконовым контактным слоем. В рандомизированном исследовании повреждение окружающей кожи при их применении наблюдалось реже, а болезненность снятия повязки была ниже по сравнению с материалом на обычном медицинском адгезиве [7].

После возвращения домой необходимо следить за состоянием поврежденной области. Причиной для повторной оценки врача становятся усиливающаяся болезненность, выраженное покраснение и отек, появление отделяемого, расхождение краев или другие заметные изменения. В исследованиях лицевых ран инфекция и расхождение также учитывались как значимые осложнения после закрытия [3].

Как уменьшить заметность рубца

Формирование рубца начинается после заживления раны, поэтому в первые дни основная задача — обеспечить нормальное восстановление тканей, а не наносить как можно больше средств «от шрама».

Важна бережная работа с кожей в период заживления. Повторная травматизация при перевязках способна нарушать ее барьерную функцию и увеличивать болезненность, поэтому атравматичные материалы могут быть удобны в детской практике [7].

После закрытия и заживления раны врач может обсудить средства на основе силикона, если для этого есть показания. В исследовании профилактики келоидных рубцов силиконовые пластины использовали после снятия швов; авторы связывали их действие с поддержанием гидратации и другими локальными механизмами, влияющими на формирование рубцовой ткани [8].

Начинать силиконовую терапию на свежую открытую рану не следует: момент ее применения определяют после восстановления кожного покрова. В исследовании пациентов с предрасположенностью к келоидам пластины начинали использовать через 7–10 дней после операции, после снятия швов [8]. Эти сроки нельзя автоматически переносить на каждое рассечение лица у ребенка — решение принимает врач.

Защита формирующегося рубца от интенсивного солнечного воздействия также входит в практику ухода за кожей после травмы. Если рубец становится плотным, заметно возвышается над окружающей кожей, увеличивается или вызывает выраженный эстетический дискомфорт, стоит обсудить дальнейшую тактику со специалистом, при необходимости — с пластическим хирургом.

Антифейк: 3 мифа об обработке рассечений

Миф 1. «Йод или зеленку нужно налить прямо в рану».

Для врача важно оценить состояние и жизнеспособность тканей, глубину повреждения и характер краев. Самостоятельное агрессивное воздействие на открытую поверхность не заменяет хирургическую обработку. При ранах лица медицинская тактика включает осмотр, очистку и при необходимости восстановление дефекта [1].

Рациональная местная терапия также подбирается в зависимости от стадии раневого процесса, а не по принципу «чем сильнее средство, тем лучше» [6].

Миф 2. «Любая рана быстрее заживает, если держать ее открытой».

Подход к раневому покрытию зависит от характера повреждения. В детской хирургии используются современные повязки, рассчитанные на защиту поверхности и атравматичную смену [6]. Материалы с силиконовым контактным слоем могут меньше повреждать окружающую кожу и уменьшать болезненность при перевязках [7].

Поэтому снимать назначенную врачом повязку только ради того, чтобы рана постоянно оставалась открытой, не следует.

Миф 3. «Любой шрам можно убрать кремом».

Итоговый вид рубца зависит прежде всего от исходной травмы и процесса заживления. Силиконовые средства используются как один из методов профилактики и коррекции патологического рубцевания, однако не позволяют гарантированно удалить любой рубец [8].

Если рубец после травмы лица становится грубым или деформирующим, лучше обсудить его с врачом, а не бесконечно менять наружные средства.

Советы травматолога

При рассечении брови или подбородка родителям полезно придерживаться простой последовательности:

• остановите кровотечение чистой салфеткой и не исследуйте рану острыми предметами;
• не пытайтесь самостоятельно склеивать или сшивать расходящиеся края;
• покажите ребенка врачу как можно раньше, если рана глубокая, заметно расходится или имеет сложные края;
• сообщите специалисту точное время и обстоятельства травмы;
• возьмите сведения о прививках ребенка, чтобы врач мог оценить необходимость профилактики столбняка;
• после обработки соблюдайте именно тот режим ухода, который рекомендован для швов, клея или полосок;
• обращайтесь повторно при расхождении краев, нарастающем воспалении или необычном течении заживления;
• средства для профилактики заметного рубца начинайте использовать только после закрытия раны и по рекомендации специалиста.

Главное по теме

• При рассечении лица сначала нужно остановить кровотечение и оценить рану у специалиста.
• Глубокую или расходящуюся рану не следует самостоятельно заклеивать или исследовать.
• Врач выбирает между швами, клеем, полосками и другими способами после оценки повреждения.
• Для простых детских лицевых ран клей и рассасывающиеся швы могут давать хорошие косметические результаты.
• Акриол Про можно применять по решению врача только на неповрежденной коже вокруг раны, но не внутри свежего рассечения.
• После травмы необходимо сообщить врачу сведения о вакцинации ребенка против столбняка.
• Уход за раной и профилактику рубца проводят поэтапно, а силиконовые средства используют только после восстановления кожного покрова.

Список источников