Винные пятна у детей: что это такое и как проходит лазерное лечение

Винное пятно у ребенка — не обычное пигментное родимое пятно, а капиллярная мальформация, то есть врожденное изменение сосудистой сети кожи. Такая сосудистая аномалия увеличивается вместе с ростом тканей и самостоятельно не регрессирует, поэтому ожидать, что пятно постепенно исчезнет без лечения, не следует [1]. В основе его внешнего вида лежат расширенные капилляры кожи, что подтверждается морфологическими исследованиями сосудистых аномалий у детей [2].

Что такое пламенеющий невус

Пламенеющий невус, винное пятно и капиллярная мальформация — названия одного типа сосудистого изменения. При нем патологический процесс связан с микроциркуляторным руслом кожи и слизистых оболочек. Капиллярные мальформации относятся к низкоскоростным сосудистым нарушениям и в отдельных случаях могут распространяться глубже поверхностных слоев, особенно в челюстно-лицевой области [1].

На тканевом уровне капиллярная мальформация представлена беспорядочно расположенными расширенными капиллярами с признаками гиперплазии. При этом сосудистая стенка, диаметр сосудов и другие морфологические характеристики помогают отличать разные варианты сосудистых аномалий [2]. Именно изменения сосудов придают участку кожи характерную розовую, красную или более насыщенную окраску.

Пламенеющий невус принципиально отличается от инфантильной гемангиомы. Мальформация представляет собой аномалию развития сосудистой системы и увеличивается параллельно росту ребенка. Инфантильная гемангиома относится к сосудистым опухолям, при которых происходит пролиферация эндотелиальных клеток [1]. Морфологически для гемангиомы также описана положительная реакция на белок GLUT1 и высокая митотическая активность эндотелия в фазе пролиферации, чего нельзя механически переносить на капиллярную мальформацию [2].

Поэтому слова «гемангиома» и «винное пятно» не являются взаимозаменяемыми. Правильное определение типа сосудистого образования необходимо не только для медицинского заключения: диагноз непосредственно влияет на дальнейшее наблюдение, объем обследования и выбор лечебной методики.

Капиллярная мальформация обычно существует длительно. По мере роста ребенка увеличивается и площадь пораженного участка, поскольку мальформация развивается вместе с окружающими тканями. Для сосудистых мальформаций не характерна естественная инволюция, поэтому сохранение пятна с возрастом соответствует особенностям этого состояния [1].

Винные пятна могут располагаться на разных участках, однако особое внимание уделяют области головы и шеи. Здесь сосудистые мальформации способны иметь не только эстетическое, но и функциональное значение, а глубина и распространенность поражения требуют более точной оценки.

Когда нужно дополнительное обследование

Не каждое винное пятно требует одинакового диагностического маршрута. Врач оценивает не только цвет и площадь образования, но и его локализацию, распространенность, наличие других сосудистых изменений и сопутствующих симптомов. Для мальформаций головы и шеи могут использоваться физикальное обследование и инструментальные методы, включая ультразвуковую диагностику и другие способы визуализации [1].

Особого внимания требуют сосудистые изменения на лице, в том числе в областях, соответствующих зоне ветвей тройничного нерва. Такая локализация заставляет врача оценивать вероятность сочетанного поражения и необходимость дальнейшего обследования. Капиллярные мальформации могут быть не только изолированными, но и входить в структуру синдромальных сосудистых аномалий [1]. Поэтому решение о дополнительных консультациях принимают не по одному факту наличия красного пятна, а по совокупности клинических признаков.

При настораживающей локализации и сопутствующих проявлениях ребенку могут потребоваться консультации специалистов разных профилей. Задача такого маршрута — определить, ограничивается ли сосудистое изменение кожей либо имеются признаки вовлечения других анатомических структур.

Если присутствуют неврологические симптомы, врачу необходимо отдельно оценить состояние центральной нервной системы. Высокоразрешающая МРТ относится к важным методам диагностики структурных причин эпилепсии у детей и позволяет исследовать эпилептогенные церебральные изменения [3]. При этом сам факт наличия винного пятна не означает, что у ребенка обязательно существует поражение головного мозга: показания к нейровизуализации определяются клинической картиной.

“
«Инструментальное обследование сосудистой мальформации зависит от ее характеристик. При поражениях головы и шеи ультразвуковые методы позволяют оценивать структуру и кровоток, а более сложная визуализация применяется, когда необходимо уточнить распространенность процесса или отношения измененных тканей с соседними структурами.».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук
Редактор и медицинский эксперт

Таким образом, диагностический маршрут строится от наружного проявления к возможным связанным изменениям: локализация пятна и клинические симптомы определяют необходимость расширенного обследования, а его результаты влияют на выбор лечебной тактики.

Лазерное лечение: как оно работает

Лазерное лечение капиллярной мальформации направлено на сосудистый компонент пятна. Световая энергия поглощается структурами, связанными с кровеносными сосудами, и преобразуется в тепловую. Задача воздействия — повредить патологически измененный сосуд при максимально возможном сохранении окружающей кожи. Такой подход лежит в основе селективного фототермолиза.

Для лечения капиллярных ангиодисплазий у детей исследовались разные лазерные системы. В систематическом обзоре анализировались импульсный лазер на красителе PDL 585 нм, Nd:YAG 1064 нм и Nd:YAG/KTP 532 нм. Авторы характеризуют лазерную фотодеструкцию как одно из наиболее результативных направлений лечения капиллярной ангиодисплазии [4].

При этом один и тот же режим воздействия не подходит всем пациентам. Эффективность зависит от особенностей сосудистой мальформации, а параметры излучения должны соотноситься с морфологическими и гемодинамическими характеристиками сосудов [4]. Поэтому правильное лечение — это не просто выбор аппарата, а подбор технологии и настроек под конкретное поражение.

В практике лечения сосудистых образований головы и шеи применяются малоинвазивные методики, включая лазерную коагуляцию, импульсную фототерапию и различные сочетания методов. Большое значение имеет корректная диагностика до начала терапии: лечебный алгоритм должен соответствовать типу сосудистого поражения [5].

Капиллярные мальформации относятся к низкопотоковым сосудистым поражениям. Современные подходы к таким аномалиям включают разные способы лечения, причем выбор метода зависит от клинического варианта мальформации, ее расположения и распространенности [6]. Поэтому лазер нельзя рассматривать как универсальный инструмент для любой сосудистой аномалии.

Возраст начала лечения врач определяет индивидуально. Поскольку капиллярная мальформация увеличивается вместе с ребенком и не проходит самостоятельно [1], неоправданное многолетнее ожидание не приводит к естественному исчезновению пятна. При этом вопрос о начале лазерного курса зависит от площади и расположения поражения, возможностей оборудования, состояния кожи и способности ребенка переносить процедуры.

Раннее обращение к специалисту дает возможность определить план лечения еще до формирования выраженных изменений сосудистой ткани. Это не означает, что существует один обязательный возраст первого сеанса для всех детей: сроки терапии должны определяться индивидуально.

Как проходит процедура и как обезболивают

Перед первым сеансом специалист подтверждает диагноз и оценивает площадь, цвет, локализацию и особенности сосудистой мальформации. Если внешний осмотр не дает достаточной информации или есть подозрение на более глубокое либо комбинированное сосудистое поражение, объем обследования расширяют [1]. Такой этап важен, потому что разные типы сосудистых аномалий требуют разных методов лечения [6].

Во время сеанса специалист последовательно обрабатывает выбранную область лазерными импульсами. Параметры устанавливаются с учетом используемой системы и особенностей пятна. В исследованиях лечения винных пятен импульсным лазером на красителе рассматривалось применение охлаждения кожи одновременно с лазерным воздействием [4]. Это важно не только для защиты поверхности кожи, но и для переносимости процедуры.

Необходимость дополнительного обезболивания оценивается отдельно. Часть лазерных систем оснащается технологией охлаждения, поэтому местный анестетик нужен не каждому ребенку и не при каждом сеансе. На решение специалиста влияют возраст пациента, площадь обрабатываемой зоны, продолжительность воздействия и индивидуальная переносимость.

Если специалист считает поверхностную анестезию целесообразной, перед обработкой неповрежденной кожи может применяться Акриол Про. Это безрецептурный препарат в форме крема для местного и наружного применения. В 1 г содержится 25 мг лидокаина и 25 мг прилокаина; оба вещества относятся к местным анестетикам амидного типа [7].

Крем используют заранее и в соответствии с листком-вкладышем или рекомендациями специалиста. Для обезболивания кожи его наносят толстым слоем под окклюзионную повязку. Режим применения зависит от возраста ребенка, предполагаемой площади обработки и количества препарата; допустимые дозы и максимальная поверхность нанесения ограничены листком-вкладышем [7].

Эффект развивается не мгновенно, поэтому препарат применяют до начала манипуляции. В зависимости от режима экспозиция составляет около 30–60 минут, при этом у детей существуют отдельные ограничения по продолжительности аппликации, дозировке и площади кожи [7]. Самостоятельно увеличивать количество крема или время его нахождения под повязкой нельзя.

Акриол Про предназначен для применения на неповрежденной коже в предусмотренных листком-вкладышем ситуациях. Решение о его использовании перед лазерным сеансом необходимо согласовать со специалистом. Местный анестетик уменьшает чувствительность поверхности кожи, но не позволяет гарантировать абсолютное отсутствие любых ощущений во время воздействия [7].

Важно, чтобы обезболивание не становилось самоцелью. Если конкретный аппарат обеспечивает эффективное охлаждение и ребенок хорошо переносит короткую обработку, специалист может не назначать дополнительный крем. При другом объеме лечения, напротив, местная анестезия может облегчить проведение процедуры.

При необходимости обработки большой области и в ситуациях, когда маленькому ребенку трудно сохранять неподвижность, специалист отдельно решает вопрос об анестезиологическом сопровождении. Выбор такого варианта определяется не самим диагнозом «винное пятно», а объемом манипуляции, возрастом пациента и условиями безопасного проведения сеанса.

Лечение капиллярной мальформации нередко требует повторных процедур. Поэтому переносимость каждого посещения имеет практическое значение: если курс состоит из многих этапов, комфорт и предсказуемость проведения сеансов помогают семье придерживаться назначенного плана.

Сколько нужно процедур и чего ждать от результата

Один из главных вопросов родителей — сколько раз придется делать лазер. Универсального числа процедур нет. Капиллярные мальформации неодинаковы по глубине, локализации и характеристикам сосудов, поэтому одинаковая схема не может гарантировать одинаковый ответ у разных детей.

Систематический обзор показал заметную вариабельность результатов лазерной терапии. Очень хороший эффект в проанализированных исследованиях был зарегистрирован в 33,8% случаев, хороший — в 33,7%, средний — в 20,4%, а отсутствие эффекта — в 1,2% [4]. Эти данные подтверждают, что обещание полного исчезновения винного пятна за фиксированное число посещений некорректно.

Курс строится поэтапно. После процедуры врач оценивает изменение цвета мальформации, реакцию кожи и переносимость воздействия. Результаты предыдущего этапа влияют на решение о последующих сеансах и выборе параметров.

Интервалы между воздействиями также подбирают в рамках конкретной лечебной схемы. В литературе по лазерному лечению винных пятен рассматриваются разные интервалы между процедурами, поэтому единый график для всех пациентов не установлен [4]. Задача врача — дать коже восстановиться и оценить достигнутый эффект перед следующим воздействием.

Длительность курса может быть значительной. Это особенно важно объяснить семье заранее: лечение винного пятна — не разовая косметическая манипуляция, а последовательная работа с сосудистой мальформацией. В некоторых случаях пятно заметно светлеет, однако степень ответа остается индивидуальной.

Неправильно выбранная тактика может, напротив, привести к нежелательным изменениям. В клиническом наблюдении ребенка с капиллярной мальформацией лица длительное неадекватное лечение сопровождалось гипертрофией и рубцеванием мягких тканей; сформировавшийся дефект впоследствии потребовал хирургической коррекции [8]. Этот пример показывает, почему стремление добиться результата любой ценой не должно заменять обоснованный лечебный план.

Современный подход предполагает оценку результата на каждом этапе. Если ответ недостаточный, специалист должен пересмотреть параметры воздействия или дальнейшую тактику, а не просто механически повторять один и тот же сеанс. Такой принцип соответствует алгоритмическому лечению сосудистых поражений головы и шеи, где диагностика и профилактика осложнений рассматриваются как связанные части лечения [5].

После основного курса может потребоваться дальнейшее наблюдение и повторная оценка мальформации. Сосудистое образование развивается вместе с тканями ребенка [1], поэтому долгосрочный результат необходимо рассматривать в динамике.

“
«При винном пятне мы оцениваем не только количество проведенных сеансов. Важнее, как меняется цвет сосудистой мальформации, как восстанавливается кожа и оправдано ли продолжение выбранных параметров. Курс должен оставаться последовательным и безопасным на каждом этапе».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук
Редактор и медицинский эксперт

Уход после процедуры

После лазерного воздействия коже требуется восстановление. Реакция обработанной области зависит от параметров процедуры и индивидуальных особенностей тканей, поэтому рекомендации после сеанса врач дает с учетом конкретной ситуации.

В период восстановления важно минимизировать дополнительное раздражение обработанной зоны. Кожу не следует травмировать, тереть или самостоятельно подвергать новым активным воздействиям до того момента, когда врач разрешит вернуться к обычному уходу.

Отдельное значение имеет защита от солнечного излучения. После лазерного лечения капиллярных ангиодисплазий среди возможных нежелательных явлений описаны нарушения пигментации, включая гиперпигментацию и гипопигментацию [4]. Поэтому вопросы фотозащиты необходимо обсудить со специалистом и соблюдать данные им рекомендации.

В систематическом обзоре общее количество зарегистрированных осложнений составило 9,5%; среди них отмечались гиперпигментация, рубцы, гипопигментация и атрофия кожи [4]. Эти показатели относятся к совокупности исследований с разными лазерными системами и не позволяют заранее рассчитать индивидуальный риск конкретного ребенка.

Опыт лечения сосудистых мальформаций также показывает значение правильного выбора метода. При неадекватной длительной терапии возможны стойкие изменения тканей, включая гипертрофию и рубцевание [8]. Поэтому выраженную или необычную реакцию кожи после сеанса нужно показать врачу, а не пытаться корректировать самостоятельно.

После каждой процедуры семье следует ориентироваться на рекомендации специалиста, проводящего лечение. Именно он знает параметры использованного лазера и характер реакции кожи, а значит, может определить допустимый уход и сроки восстановления.

Антифейк: мифы о винных пятнах

Миф 1. «Пятно пройдет само с возрастом».

Капиллярная мальформация не относится к сосудистым образованиям, для которых ожидается естественная инволюция. Она растет параллельно с тканями ребенка и самостоятельно не регрессирует [1]. Гистологически это также самостоятельный тип сосудистой аномалии, представленный патологически расширенными капиллярами [2].

Поэтому многолетнее наблюдение только в надежде на естественное исчезновение образования не меняет биологию самого сосудистого поражения.

Миф 2. «Винное пятно можно вывести кремом».

Изменение цвета связано с патологической сосудистой сетью кожи, а не только с поверхностной пигментацией. Именно поэтому лечебное воздействие направляют на сосуды: в педиатрической практике изучены различные лазерные системы для фотодеструкции капиллярной ангиодисплазии [4].

Обычный косметический крем не устраняет капиллярную мальформацию. Местный анестетик, который иногда наносят перед лазером, также не лечит винное пятно: его задача — временно уменьшить чувствительность кожи [7].

Миф 3. «Лазер обязательно оставляет рубцы».

Рубцевание относится к возможным осложнениям, но не является обязательным результатом лазерной терапии. В систематическом обзоре рубцы наблюдались лишь у части пациентов наряду с другими нежелательными изменениями кожи [4].

При этом риск осложнений нельзя игнорировать. Клинические наблюдения показывают, что длительная неправильно выбранная лечебная тактика при капиллярной мальформации может привести к рубцовым и гипертрофическим изменениям [8]. Именно поэтому лечение должен планировать специалист, работающий с сосудистыми аномалиями у детей.

Советы врача

• Сначала подтвердите, что речь идет именно о капиллярной мальформации, а не об инфантильной гемангиоме или другом сосудистом образовании.
• При пятне на лице уточните у врача, требуется ли расширенное обследование с учетом его локализации и сопутствующих симптомов.
• Не рассчитывайте на самостоятельную инволюцию подтвержденной капиллярной мальформации.
• Перед лазерным лечением обсудите тип оборудования, план курса и критерии оценки результата.
• Уточните, используется ли в аппарате охлаждение кожи и понадобится ли ребенку дополнительное обезболивание.
• Применяйте Акриол Про перед процедурой только после согласования с врачом и строго в пределах дозы, площади и времени нанесения, предусмотренных листком-вкладышем.
• После сеанса выполняйте рекомендации по уходу и защите обработанной кожи от солнца.
• Оценивайте результат курса вместе с врачом, а не увеличивайте самостоятельно частоту или интенсивность процедур.

Главное по теме

• Винное пятно — это капиллярная мальформация, а не обычный пигментный невус.
• Капиллярная мальформация отличается от инфантильной гемангиомы и самостоятельно не исчезает.
• При определенной локализации на лице и сопутствующих симптомах ребенку может потребоваться дополнительное обследование.
• Лазер воздействует на сосудистый компонент пятна, а параметры процедуры подбирают индивидуально.
• Лечение обычно состоит из курса сеансов, а заранее гарантировать полное исчезновение пятна нельзя.
• Необходимость обезболивания зависит от возраста ребенка, площади обработки и возможностей лазерной системы.
• После процедуры важны бережное восстановление кожи и соблюдение рекомендаций врача.

Список источников

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт