Заноза и инородное тело в коже у ребенка: когда нужен хирург и как проходит удаление

Заноза у ребенка часто выглядит как незначительная бытовая травма: небольшой фрагмент попадает под кожу, вызывает дискомфорт и обычно хорошо заметен. Но глубоко расположенное или обломившееся инородное тело может поддерживать воспаление, а повреждение кожи создает входные ворота для инфекции, поэтому оценивать ситуацию нужно не только по размеру ранки [1].

Какие инородные тела могут попасть под кожу

Инородным телом становится любой фрагмент, который после травмы остается в тканях. В быту у детей чаще речь идет о деревянной щепке или колючке, осколке стекла, металлической частице, фрагменте графита от карандаша, игле или крючке. Свойства такого предмета имеют значение: важны его размер, форма, глубина расположения и близость к анатомически значимым структурам.

Особого внимания требуют глубоко расположенные инородные тела. Хирургическое исследование показывает, что при нахождении фрагмента рядом с сосудом, нервным стволом или сухожильно-связочным аппаратом его удаление становится технически сложнее, а ультразвуковая навигация помогает точнее определить положение объекта [2]. Методы визуализации также позволяют уточнить локализацию инородных тел и отличить связанные с ними изменения от других патологических процессов [3].

Поэтому внешне маленькая заноза не всегда означает поверхностное повреждение: значение имеет не столько ее длина, сколько то, где именно и каким образом она расположена.

Чем опасно оставить занозу

Одно из возможных последствий — воспаление в области повреждения. Травма нарушает целостность кожного барьера, а поврежденная поверхность может стать входными воротами инфекции. Для раневой инфекции характерны усиление болезненности, отек, покраснение краев раны и появление гнойного либо серозно-гнойного отделяемого [1].

Инфицированный раневой процесс способен сопровождаться увеличением объема повреждения тканей и замедлением их восстановления [4]. Поэтому нарастающее воспаление после занозы нельзя считать обычной реакцией, которую достаточно просто наблюдать.

Еще одна проблема — смещение инородного тела в мягких тканях или его расположение в труднодоступной зоне. Если фрагмент находится глубоко, хирург должен учитывать отношения инородного тела с окружающими анатомическими структурами. При сложной локализации ультразвуковой контроль может сопровождать хирургическое удаление и помогать уменьшить травматичность вмешательства [2].

Отдельный вопрос — профилактика столбняка. Возбудитель заболевания может проникнуть через раневую поверхность вместе с загрязнением или инородным телом [5]. Столбняк остается инфекцией с потенциально тяжелым течением, а уровень заболеваемости в значительной степени связан с состоянием вакцинопрофилактики [6].

При повреждении кожи важно учитывать прививочный анамнез ребенка. Экстренную профилактику определяет врач с учетом сведений о проведенной вакцинации и характера травмы [5].

Когда занозу можно попробовать извлечь дома

Самостоятельная попытка допустима прежде всего при простой ситуации: заноза находится поверхностно, ее свободный край хорошо виден, а для удаления не приходится углубляться в кожу. Поскольку повреждение кожного барьера связано с риском инфицирования, манипуляция должна быть максимально бережной [1]. Травмирование кожи дополнительными инструментами, напротив, увеличивает площадь повреждения.

Если край занозы доступен, последовательность действий может быть следующей:

1. вымыть руки и аккуратно очистить область повреждения;
2. использовать чистый инструмент только для захвата уже видимого свободного края;
3. извлекать фрагмент без дополнительного расширения ранки;
4. прекратить попытку, если заноза не выходит легко, уходит глубже или ломается.

После манипуляции важно еще раз осмотреть место повреждения. Если часть инородного тела остается в тканях либо появляются боль, отек или покраснение, дальнейшее вмешательство лучше не продолжать самостоятельно: при раневой инфекции именно местные изменения помогают врачу оценить состояние пораженного участка [1].

Не следует вслепую раздвигать ткани иглой, делать глубокие проколы или пытаться достать плохо видимый объект любой ценой. Исследования удаления глубоко расположенных инородных тел показывают, насколько важна точная информация об их положении относительно окружающих структур [2].

Когда ребенку нужен хирург

Основная граница между простой домашней ситуацией и обращением к специалисту — невозможность легко и полностью удалить поверхностный фрагмент. Чем сложнее локализация, тем больше значение осмотра и при необходимости инструментальной визуализации [2].

Обращение к хирургу особенно оправдано, если:

• заноза полностью ушла под кожу и ее край не виден;
• инородное тело расположено в области стопы или под ногтем;
• в тканях остался фрагмент стекла или металла;
• предмет имеет крючок, зазубренный или другой сложный край;
• заноза сломалась во время попытки удаления;
• нарастают боль, покраснение или отек, появляется отделяемое;
• неизвестен прививочный статус ребенка или отсутствует полный курс вакцинации против столбняка.

Такая тактика связана сразу с несколькими задачами: определить положение объекта, оценить состояние окружающих тканей и не пропустить инфекционные осложнения. При подозрении на хирургическую инфекцию у детей клинические рекомендации предусматривают осмотр пораженной области, а при необходимости используются инструментальные методы диагностики [1].

При повреждении кожи врач также оценивает необходимость профилактики столбняка. Вакцинация формирует антитоксический иммунитет, а при травмах дальнейшая тактика зависит от прививочного анамнеза [6]. Вопрос о необходимости экстренной профилактики должен решаться медицинским специалистом [5].

Как хирург удаляет инородное тело

Осмотр и уточнение расположения

Сначала врач осматривает поврежденный участок и оценивает глубину, предполагаемое направление и доступность инородного тела. Осмотр особенно важен при признаках воспаления: болезненность, гиперемия, отек и характер отделяемого помогают оценивать состояние тканей [1].

Если заноза находится глубоко или ее положение нельзя надежно определить при осмотре, может понадобиться визуализация. Ультразвуковой контроль применяется для поиска инородных тел мягких тканей, в том числе в анатомически сложных зонах, и позволяет соотнести их положение с расположенными рядом структурами [2].

Другие методы лучевой диагностики также способны выявлять инородные объекты и связанные с ними изменения. В частности, КТ используется для определения локализации тканевых инородных тел и дифференциальной оценки осложнений в ситуациях, где этот метод показан [3]. Выбор обследования зависит от клинической задачи.

Обезболивание перед удалением

При хирургической обработке болезненность манипуляции учитывают заранее. В клинических рекомендациях по хирургическим инфекциям кожи и подкожной клетчатки у детей выбор варианта анестезии связывают с локализацией и характером очага [1].

Если плановое извлечение выполняется специалистом, специалист может рассмотреть предварительную поверхностную анестезию неповрежденной кожи. Акриол Про — безрецептурный крем для местного и наружного применения, содержащий лидокаин 25 мг/г и прилокаин 25 мг/г [8]. Препарат предназначен в том числе для поверхностной анестезии кожи перед поверхностными хирургическими вмешательствами.

Крем наносят заранее на неповрежденную кожу; в предусмотренных листком-вкладышем ситуациях эффект развивается после экспозиции в течение 30–60 минут под окклюзионной повязкой [8]. Количество препарата, площадь нанесения и продолжительность экспозиции ограничиваются инструкцией и зависят в том числе от возраста ребенка. Использование следует предварительно согласовать со специалистом.

Акриол Про не предназначен для нанесения непосредственно в травматическую ранку и не должен становиться способом самостоятельного «обезболивания» перед домашним ковырянием занозы. Речь идет о плановом медицинском вмешательстве по рекомендации специалиста. Даже при применении местного анестетика нельзя гарантировать абсолютное отсутствие неприятных ощущений.

Извлечение и обработка

После определения положения инородного тела хирург выбирает доступ, который позволит удалить его полностью и с минимальным дополнительным повреждением тканей. При глубокой или анатомически сложной локализации ультразвуковая навигация может использоваться во время вмешательства для контроля этапов извлечения и уточнения доступа [2].

После удаления врач оценивает состояние раны и необходимость дальнейшей обработки. Это важно, поскольку осложненный инфекцией раневой процесс связан с увеличением поражения тканей и нарушением нормального течения репарации [4].

Необходимость наложения швов определяется характером хирургического доступа и состоянием тканей. При небольшой поверхностной ранке они могут не потребоваться, тогда как после более значительного доступа тактика выбирается индивидуально.

Уход после удаления и профилактика новых травм

После извлечения важно наблюдать не только за самой ранкой, но и за окружающей кожей. Нарушение кожного барьера может увеличивать вероятность инфекционных осложнений и замедлять восстановление [7]. Поэтому перевязочные материалы и способ фиксации должны использоваться так, чтобы не создавать дополнительную травму.

Основные принципы ухода включают:

• выполнять рекомендации хирурга по обработке и перевязкам;
• следить за усилением болезненности, покраснения и отека;
• обращать внимание на появление гнойного или серозно-гнойного отделяемого;
• не пытаться повторно исследовать ранку иглой или другим острым предметом;
• повторно показать ребенка врачу, если состояние области повреждения ухудшается.

Такое наблюдение позволяет вовремя заметить признаки раневой инфекции, для которой характерны локальные изменения в зоне травмы [1].

При перевязках важно бережно относиться и к неповрежденной коже вокруг ранки. В исследовании с участием детей повязки с силиконовым контактным слоем были связаны с меньшей травматизацией кожи и меньшей болезненностью при снятии по сравнению с материалом на медицинском адгезивном клее [7]. Конкретный вид повязки после удаления инородного тела при необходимости подбирает врач.

Для профилактики заноз имеет значение обычная бытовая осторожность: ребенок должен знать, что найденные осколки стекла, проволока, иглы и предметы с острыми краями нельзя брать руками. После травмы важно сообщить взрослому о повреждении, а не пытаться самостоятельно исследовать ранку.

Антифейк: 4 распространенных мифа о занозах

Миф 1. «Заноза обязательно выйдет сама».

На такой сценарий нельзя рассчитывать, особенно если фрагмент находится глубоко. Расположение инородных тел в мягких тканях может быть сложным, а точное определение их положения имеет значение для безопасного удаления [2]. Если появляются признаки воспаления, ожидание тем более неоправданно: боль, отек, гиперемия и отделяемое относятся к проявлениям раневой инфекции [1].

Миф 2. «Занозу лучше выдавить».

Давление на ткани не дает уверенности, что фрагмент выйдет целиком и в нужном направлении. При глубоком расположении задача состоит в точном определении положения объекта и его безопасном извлечении, а не в дополнительном механическом травмировании тканей [2].

Миф 3. «Подойдет любая швейная игла».

Слепое исследование ранки острым предметом увеличивает повреждение кожного барьера. Травма кожи создает условия для экзогенного инфицирования, а при развившейся раневой инфекции появляются боль, отек, покраснение и патологическое отделяемое [1].

Миф 4. «Клей ПВА вытянет занозу».

Клей не позволяет определить глубину и направление инородного тела и не заменяет хирургическое удаление, если фрагмент расположен в тканях. При сложной локализации для поиска и контроля извлечения применяются медицинские методы визуализации [2].

Советы детского хирурга

Родителям полезно ориентироваться не только на размер занозы, но и на обстоятельства травмы. Практическая тактика может выглядеть так:

• сначала оцените, виден ли свободный край инородного тела и расположено ли оно действительно поверхностно;
• не расширяйте ранку и не ищите глубоко расположенный фрагмент вслепую;
• прекратите домашнюю попытку, если заноза ломается или не извлекается легко;
• следите за покраснением, отеком, усилением боли и появлением отделяемого;
• при глубокой локализации, стекле, металле, крючке или занозе под ногтем обратитесь к хирургу;
• возьмите на прием сведения о вакцинации ребенка против столбняка.

Последний пункт особенно важен после повреждений кожи: необходимость экстренной профилактики столбняка определяют с учетом прививочного анамнеза и особенностей травмы [5]. Вакцинопрофилактика остается ключевым способом контроля этой инфекции [6].

Главное по теме

• Поверхностную занозу с хорошо видимым свободным краем иногда можно осторожно удалить дома.
• Если фрагмент находится глубоко, сломан или плохо виден, дальнейшие попытки лучше прекратить.
• Стекло, металл, иглы, крючки и инородные тела в анатомически сложных областях требуют особенно осторожной тактики.
• Боль, нарастающее покраснение, отек и отделяемое после травмы — повод обратиться к врачу.
• При сложной локализации хирург может использовать визуализацию, в том числе УЗИ.
• Обезболивание при плановом медицинском удалении подбирается специалистом.
• При повреждении кожи необходимо учитывать сведения о вакцинации ребенка против столбняка.

Список источников