Обезболивание в детской практике

Боль во время медицинских процедур у ребенка требует внимания, поскольку на ее восприятие влияют не только интенсивность воздействия, но и возраст, эмоциональное состояние и предыдущий опыт [1]. При инъекциях, пункциях и некоторых поверхностных вмешательствах для уменьшения чувствительности кожи может применяться аппликационная анестезия: местный анестетик наносят заранее на предполагаемую область процедуры [2]. При этом обезболивание кожи не заменяет психологическую подготовку и поддержку ребенка.

Почему боль у ребенка требует внимания

Боль является субъективным переживанием, поэтому одинаковое по объему вмешательство разные дети могут переносить по-разному. Значение имеют возраст, способность понимать происходящее, предыдущие болезненные процедуры, тревога и эмоциональное состояние. В детской практике недостаточная оценка боли способна приводить к ее недооценке и недостаточному обезболиванию [1].

Особенно важен повторяющийся опыт. Если медицинская процедура запомнилась ребенку как болезненная и пугающая, при следующем посещении тревога может появиться еще до начала манипуляции. Негативные эмоции, возникшие во время лечения в детстве, способны влиять на дальнейшее отношение к медицинской помощи [3].

Реакция зависит и от возраста. Маленький ребенок чаще выражает дискомфорт плачем, двигательной реакцией или сопротивлением. С возрастом появляется возможность точнее рассказать о своих ощущениях, однако способность описать боль не означает, что тревога исчезает. Поэтому для оценки состояния ребенка используют как наблюдение за поведением, так и возрастно подходящие способы самооценки боли [1].

Страх может усиливать субъективное восприятие процедуры. Если ребенок уже ожидает болезненных ощущений, напряжение возникает до непосредственного воздействия. В детской стоматологической практике тревожность и страх также рассматриваются как факторы, способные осложнять проведение вмешательства и взаимодействие с ребенком [4].

Перед плановой болезненной процедурой полезно решать две связанные, но разные задачи:

• уменьшить боль с помощью подходящего для конкретного вмешательства способа обезболивания;
• снизить тревогу с помощью понятного объяснения, спокойного поведения взрослых и отвлекающих приемов.

Обе задачи важны. Обезболивание кожи воздействует на физическую составляющую процедуры, а психологическая поддержка помогает ребенку справиться с ожиданием и самой ситуацией.

При этом способ обезболивания всегда зависит от характера вмешательства. Аппликационная анестезия подходит прежде всего для поверхностных процедур и не заменяет другие методы, когда вмешательство затрагивает более глубокие ткани [2].

В каких ситуациях применяется обезболивание кожи

Аппликационная анестезия используется перед процедурами, при которых значимая часть болевых ощущений связана с кожей или поверхностными тканями. Местный анестетик наносят непосредственно на предполагаемый участок вмешательства и дают ему время подействовать. Такой подход позволяет обеспечить местное обезболивание без инъекционного введения анестетика и без связанного с ним изменения тканей в области процедуры [2].

В детской практике это может быть актуально при повторяющихся игольных манипуляциях и небольших поверхностных вмешательствах. Возможность применения зависит от конкретного препарата, возраста, состояния кожи и особенностей самой процедуры.

Основные ситуации удобно разделить следующим образом:

Такая классификация помогает отличить ситуации, где достаточно уменьшить чувствительность поверхностных тканей, от вмешательств, для которых необходим другой вид анестезии.

Местные анестетики применяются и в стоматологической практике у детей, однако условия там отличаются. Обезболивание слизистой оболочки, инфильтрационная и проводниковая анестезия имеют собственные показания и способы применения, поэтому режим нанесения препарата на кожу нельзя автоматически переносить на слизистую оболочку полости рта [3].

“


При выборе метода также учитывают субъективное восприятие боли. Для некоторых пациентов даже небольшие болезненные ощущения становятся существенным препятствием для проведения процедуры, а предыдущий негативный опыт способен дополнительно усиливать реакцию».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт

Как работает аппликационная анестезия

Боль от поверхностного вмешательства возникает после активации чувствительных нервных окончаний. Чтобы местный анестетик уменьшил проведение болевого сигнала, действующему веществу необходимо проникнуть с поверхности кожи в ее слои. На глубину проникновения влияют свойства кожного барьера, продолжительность контакта и условия аппликации [5].

Именно поэтому крем-анестетик необходимо наносить заранее. Если средство нанести непосредственно перед процедурой и сразу удалить, действующим веществам может не хватить времени для проникновения в ткани. По мере увеличения экспозиции глубина анестезии может возрастать, однако длительность применения должна оставаться в пределах режима конкретного препарата [5].

Аппликационная анестезия воздействует главным образом на чувствительность в обработанной области. Она не означает полного исчезновения всех ощущений. Ребенок может чувствовать прикосновение, давление, фиксацию участка или движение инструмента. Не исчезает автоматически и страх перед процедурой.

Поэтому перед применением важно понимать несколько принципов:

• действие локальное — обезболивается участок, на который нанесен препарат;
• эффект развивается заранее — для проникновения действующих веществ требуется определенная экспозиция;
• глубина ограничена — поверхностное обезболивание не заменяет другие методы анестезии при более глубоких вмешательствах;
• страх сохраняется — эмоциональная реакция требует отдельной психологической поддержки.

Эти особенности объясняют, почему аппликационная анестезия является одним из компонентов подготовки ребенка, а не универсальным способом устранить любой дискомфорт.

Для поверхностной анестезии кожи у детей может применяться Акриол Про. Крем содержит лидокаин и прилокаин по 25 мг/г — местные анестетики амидного типа. У детей препарат используется для поверхностной анестезии кожи при инъекциях, включая вакцинацию, при пункциях и катетеризации сосудов, а также при поверхностных хирургических вмешательствах, в том числе при удалении контагиозного моллюска [6].

Акриол Про наносят толстым слоем на неповрежденную кожу и закрывают окклюзионной повязкой. Количество препарата должно соответствовать площади обработки и не превышать 1 г на 10 см². Допустимая площадь и продолжительность аппликации зависят от возраста ребенка [6].

Возрастные режимы различаются:

Полоска крема длиной около 3,5 см соответствует приблизительно 1 г препарата [6]. Количество, площадь и время нельзя произвольно увеличивать в расчете на более выраженное обезболивание.

Степень анестезии кожи зависит от дозы и продолжительности аппликации. После нанесения крема на интактную кожу на 1–2 часа обезболивающее действие может сохраняться около 2 часов после снятия окклюзионной повязки [6].

Перед применением Акриол Про у ребенка следует проконсультироваться со специалистом. Это особенно важно при наличии сопутствующих заболеваний, необычных реакций на местные анестетики, изменений кожи или одновременном применении других лекарственных средств.

Меры предосторожности у детей

Возраст ребенка влияет на допустимое количество местного анестетика, площадь его нанесения и продолжительность контакта с кожей. Чем младше ребенок, тем особенно важно точно соблюдать установленный режим и не использовать взрослые дозировки [2].

Акриол Про может применяться у доношенных новорожденных с массой тела не менее 3 кг. Препарат не применяют у недоношенных новорожденных, родившихся до 37 недель беременности, а также у новорожденных с массой тела менее 3 кг [6].

Для детей 0–3 месяцев предусмотрена максимальная суточная доза 1 г на площади не более 10 см². Продолжительность аппликации не должна превышать 1 час. После применения в этой возрастной группе может временно повышаться уровень метгемоглобина в крови [6].

Дополнительная осторожность необходима при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследственной или идиопатической метгемоглобинемии и распространенном атопическом дерматите. При атопическом дерматите крем может проникать через кожу быстрее, поэтому продолжительность его аппликации сокращают [6].

До применения следует проверить несколько параметров:

• возраст ребенка определяет допустимые количество, площадь и продолжительность нанесения;
• масса новорожденного влияет на возможность применения препарата;
• состояние кожи должно соответствовать предусмотренному способу применения;
• сопутствующие заболевания могут требовать дополнительной консультации;
• принимаемые лекарства необходимо учитывать из-за возможных взаимодействий;
• характер процедуры определяет, достаточно ли поверхностной анестезии.

Эти параметры рассматривают вместе, а не по отдельности. Например, подходящий возраст еще не означает, что препарат можно применять без учета состояния кожи или сопутствующей терапии.

Акриол Про не следует наносить на открытые раны, за исключением отдельного показания для трофических язв у взрослых. Также необходимо избегать попадания крема в глаза [6]. Для детских процедур препарат используют на неповрежденной коже в пределах предусмотренной площади.

В месте аппликации возможны местные реакции: преходящая бледность, покраснение, отечность, жжение, ощущение тепла или зуд. При появлении выраженных нежелательных реакций или ухудшении состояния следует обратиться к специалисту [6].

Отдельного внимания требуют дети младшего возраста, поскольку превышение рекомендуемой дозы или площади не является способом усилить эффект. Безопасность местного анестетика зависит в том числе от количества действующего вещества, которое может всосаться через кожу.

“


Безопасность аппликационной анестезии у ребенка определяется не только выбором действующих веществ, но и точным соблюдением возрастной дозы, площади нанесения и времени контакта с кожей. Чем младше ребенок, тем важнее следовать предусмотренному режиму и заранее обсуждать применение препарата со специалистом при наличии заболеваний или других факторов риска».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт

Немедикаментозные методы

Даже хорошо обезболенная кожа не исключает тревогу. Ребенок может бояться вида иглы, незнакомого кабинета, фиксации руки или самой мысли о процедуре. Поэтому методы отвлечения и психологической поддержки используются независимо от того, применяется местный анестетик или нет.

Отвлечение внимания при процедурах с использованием иглы изучалось как способ уменьшения боли и дистресса у детей. Систематический обзор и метаанализ показали положительный эффект таких вмешательств на болевые ощущения и эмоциональную реакцию во время игольных процедур [7].

Метод отвлечения лучше выбирать с учетом возраста. Для маленького ребенка это может быть игрушка, голос родителя или другой простой сенсорный стимул. Ребенку постарше подойдут разговор, игра, просмотр видео или интерактивное занятие. Важно, чтобы способ действительно переключал внимание, а не дополнительно концентрировал его на предстоящем вмешательстве.

Одним из современных вариантов является виртуальная реальность. Ее применение во время игольных процедур у детей и подростков изучалось как способ отвлечения от медицинской манипуляции. Такие технологии могут снижать боль, страх и тревогу, поскольку создают интенсивный визуальный и аудиальный стимул, конкурирующий за внимание ребенка [8].

Перед процедурой могут использоваться следующие приемы:

• спокойное объяснение — рассказать о последовательности действий простыми словами, соответствующими возрасту;
• переключение внимания — использовать игрушку, видео, игру, разговор или другой интересный стимул;
• присутствие родителя — сохранять спокойный тон и помогать ребенку выполнять просьбы медицинского персонала;
• удобное положение — расположить ребенка так, чтобы он чувствовал поддержку, но процедура могла выполняться безопасно;
• честная формулировка — не обещать полного отсутствия ощущений, если это нельзя гарантировать;
• поддержка после процедуры — отметить конкретное действие, с которым ребенок справился.

Такие способы работают на эмоциональную составляющую происходящего. Они не создают местную анестезию и не заменяют обезболивание, если оно требуется для конкретной процедуры.

Для детей с выраженным страхом обычного отвлечения может быть недостаточно. В стоматологической практике при высоком уровне тревоги применяются и методы седации, однако они относятся к отдельному виду медицинского сопровождения, имеют собственные показания и требуют медицинского контроля [4]. Самостоятельно использовать лекарственные способы успокоения ребенка перед процедурой нельзя.

Материалы по отдельным процедурам

Общие принципы аппликационной анестезии одинаковы: необходимо определить область воздействия, выбрать подходящий препарат, учитывать возраст и заранее выдержать предусмотренное время. Однако конкретные процедуры различаются по технике, длительности и условиям проведения. Поэтому для каждой ситуации полезно ориентироваться на отдельный материал.

Обезболивание перед вакцинацией

При прививке основным болезненным моментом является введение иглы и вакцины. Если используется аппликационный анестетик, место нанесения необходимо определить заранее, а время выдержки подобрать по инструкции конкретного препарата. Отдельно учитываются возраст ребенка и особенности некоторых вакцин.

Подробнее: «Можно ли обезболить кожу ребенка перед прививкой».

Забор крови и установка катетера

При венепункции важно заранее знать предполагаемую область сосудистого доступа. В отличие от обычной инъекции, медицинскому работнику необходимо попасть в просвет вены, а при установке катетера манипуляция продолжается после прокола кожи. Крем уменьшает чувствительность обработанного участка, но не исключает давление и другие ощущения.

Подробнее: «Обезболивание перед забором крови и установкой катетера у ребенка».

Поверхностные вмешательства

К этой группе относятся манипуляции, при которых воздействие ограничивается кожей и поверхностными тканями. Возможность применения аппликационной анестезии зависит от глубины вмешательства и предусмотренного режима конкретного средства [2]. Если процедура требует более глубокого обезболивания, одного крема может быть недостаточно.

Подробнее: «Обезболивание перед поверхностными процедурами у ребенка».

Удаление контагиозного моллюска

Удаление элементов контагиозного моллюска относится к поверхностным вмешательствам, которые могут быть болезненными. При выборе обезболивания необходимо учитывать количество элементов, площадь предполагаемой обработки, возраст ребенка и максимальную допустимую площадь нанесения местного анестетика.

Для Акриол Про поверхностные хирургические вмешательства, включая удаление контагиозного моллюска, входят в показания у детей [6].

Подробнее: «Обезболивание при удалении контагиозного моллюска у ребенка».

Прокол мочки уха

Прокол мочки связан с нарушением целостности кожи и кратковременным болевым воздействием. Возможность использования аппликационной анестезии следует оценивать до процедуры, чтобы средство успело подействовать. Важны точное место прокола, состояние кожи и соблюдение возрастных ограничений.

Подробнее: «Обезболивание перед проколом мочки уха у ребенка».

Такое разделение помогает не переносить один режим на все процедуры. Даже при использовании одного и того же местного анестетика продолжительность, площадь нанесения и особенности подготовки зависят от возраста и конкретного вмешательства [5].

Список источников

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт