Обезболивание перед забором крови и установкой катетера у ребенка

Забор крови из вены и установка венозного катетера относятся к инвазивным манипуляциям, при которых игла проходит через кожу и стенку сосуда. Для ребенка такая процедура может быть связана не только с кратковременной болью, но и с ожиданием неприятных ощущений, фиксацией конечности и возможностью повторной попытки, если с первого раза получить венозный доступ не удалось. В детской практике недостаточное обезболивание способно усиливать стресс, а качество контроля боли рассматривается как важная часть медицинской помощи [1].

Один из способов уменьшить боль непосредственно от прокола кожи — аппликационная анестезия. Местные анестетики временно блокируют проведение импульсов по нервным волокнам, воздействуя на натриевые каналы. Для развития поверхностного обезболивания действующим веществам необходимо проникнуть в кожу, поэтому крем наносят заранее и выдерживают определенное время [2].

Чем забор крови отличается от прививки

И при вакцинации, и при венепункции кожа прокалывается иглой, однако сами манипуляции различаются. При прививке препарат вводят через иглу в ткань, тогда как при заборе крови необходимо попасть в просвет вены и получить требуемый объем биоматериала. При установке катетера задача еще сложнее: после пункции в сосуд необходимо провести и зафиксировать катетер, который затем используют для сосудистого доступа.

Поэтому венепункция может восприниматься ребенком иначе, чем обычный укол. На ощущения влияют длительность манипуляции, необходимость сохранять конечность неподвижной и возможность повторного прокола при технических сложностях. Значение имеют и индивидуальные особенности венозной сети: визуализация и пальпация сосудов связаны с успешностью венозного доступа [3].

Болевая чувствительность кожи обеспечивается свободными нервными окончаниями. В передаче болевого сигнала участвуют Aδ-волокна, связанные с быстрой колющей болью, и C-волокна, проводящие более медленные болевые импульсы. Чтобы аппликационный анестетик уменьшил боль от прокола, он должен проникнуть к нервным окончаниям в коже [2].

При венепункции важно различать два компонента ощущений. Крем-анестетик способен уменьшить боль от прохождения иглы через обезболенную кожу, но не устраняет все ощущения, связанные с манипуляцией. Ребенок может ощущать прикосновение, давление, фиксацию руки или действия медицинского персонала.

Повторные болезненные процедуры особенно значимы в педиатрии. Контроль боли у детей рассматривается как важная составляющая лечения, поскольку выраженность болевой реакции зависит не только от повреждения тканей, но и от возраста, предыдущего опыта и эмоционального состояния [1].

“


Ребенок воспринимает венепункцию не только как момент прокола кожи. Ожидание процедуры, необходимость удерживать руку и возможность повторной попытки способны усиливать напряжение, поэтому уменьшение боли желательно сочетать со спокойной подготовкой и понятным объяснением того, что будет происходить».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт

Подготовка к процедуре

Аппликационная анестезия требует времени, поэтому решение об ее использовании лучше принять до приезда в процедурный кабинет. Если крем нанести не на тот участок или непосредственно перед пункцией, необходимое местное действие может не успеть сформироваться. Глубина проникновения аппликационного анестетика увеличивается по мере времени контакта с кожей, а на доставку действующих веществ влияют свойства кожного барьера и окклюзия [4].

Первое, что нужно уточнить, — предполагаемое место пункции. Родителю не стоит самостоятельно выбирать вену только потому, что на ней хорошо виден сосуд. Окончательное место венепункции определяет медицинский работник после оценки венозного доступа.

Подготовку можно представить по этапам:

Такой порядок позволяет связать область будущего прокола со временем, которое необходимо препарату для развития местного действия.

Для поверхностной анестезии кожи перед пункцией и катетеризацией сосудов может применяться Акриол Про. Крем содержит лидокаин и прилокаин по 25 мг/г; оба действующих вещества относятся к местным анестетикам амидного типа. Пункции и катетеризация сосудов входят в показания препарата у детей [5].

Акриол Про наносят на неповрежденную кожу толстым слоем под окклюзионную повязку. При введении иглы препарат должен находиться на коже заранее: время экспозиции, допустимое количество и максимальная площадь зависят от возраста ребенка и указаны в листке-вкладыше [5].

Для детей установлены следующие ограничения:

Доза должна соответствовать обрабатываемой поверхности и не превышать 1 г на 10 см². Полоска крема длиной около 3,5 см соответствует приблизительно 1 г препарата [5].

Перед забором крови или установкой катетера не следует наносить крем сразу на несколько больших участков «на всякий случай», если при этом превышаются возрастные ограничения. Если возможны разные места пункции, подходящие зоны и допустимую площадь лучше заранее обсудить со специалистом.

После предусмотренной экспозиции окклюзионную повязку снимают и удаляют остатки крема. На интактной коже после аппликации в течение 1–2 часов анестезия может сохраняться около 2 часов после снятия повязки [5].

Перед применением Акриол Про у ребенка следует проконсультироваться со специалистом, особенно при наличии сопутствующих состояний или применении других лекарственных средств. Самостоятельно увеличивать дозу, площадь или продолжительность аппликации нельзя.

Установка венозного катетера

Венозный катетер используют, когда сосудистый доступ требуется не только для однократного получения крови. Через периферический катетер могут вводиться инфузионные растворы, лекарственные препараты и компоненты крови [3]. В неонатологии при необходимости длительного венозного доступа применяются и периферически вводимые центральные катетеры [6].

Установка катетера начинается с венепункции, но не заканчивается проколом кожи. После получения доступа катетер необходимо правильно расположить и зафиксировать. Поэтому ребенок может дольше находиться в одном положении, чем при обычном заборе крови.

Перед процедурой медицинскому персоналу полезно сообщить:

• о прошлых попытках катетеризации и ситуациях, когда венозный доступ было сложно получить;
• о реакциях кожи на пластыри, повязки или ранее применявшиеся местные средства;
• о лекарствах, которые ребенок получает в настоящее время;
• об использовании анестетика, включая время нанесения, количество и участок аппликации.

Эта информация помогает учитывать предшествующий опыт и особенности конкретной процедуры.

Неудачные катетеризации в анамнезе и сложности визуализации вен связаны с повышенным риском осложненного течения периферического венозного доступа [3]. Поэтому родителям стоит заранее сообщить, если во время предыдущих госпитализаций для установки катетера требовалось несколько попыток.

При работе с недоношенными новорожденными сосудистый доступ имеет отдельные технические особенности. Периферически вводимые центральные катетеры применяются в этой группе пациентов как способ длительного доступа, а эффективность и безопасность их использования оцениваются отдельно [6]. Эти данные нельзя автоматически переносить на обычную периферическую катетеризацию у здорового ребенка, но они показывают, насколько выбор и установка сосудистого доступа зависят от возраста и клинической ситуации.

“


Если ребенку уже было трудно установить венозный катетер, об этом важно сообщить медицинскому персоналу до новой процедуры. Предыдущие неудачные попытки, особенности вен и выбранный тип доступа могут влиять на тактику, поэтому такая информация помогает заранее спланировать манипуляцию и уменьшить дополнительный стресс».

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт

Возрастные ограничения и меры предосторожности

Возраст особенно важен при использовании местного анестетика у младенцев. Количество препарата и допустимая площадь кожи у ребенка первых месяцев жизни существенно меньше, чем у дошкольника или школьника. Поэтому ориентироваться только на размер предполагаемой зоны пункции недостаточно — необходимо соблюдать возрастную схему конкретного средства [5].

Акриол Про может применяться у доношенных новорожденных с массой тела не менее 3 кг. Препарат противопоказан недоношенным детям, родившимся до 37 недель беременности, и новорожденным с массой менее 3 кг [5].

Для детей 0–3 месяцев предусмотрена только разовая доза: не более 1 г на площади до 10 см², а экспозиция не должна превышать 1 час. После применения у детей этой возрастной группы описано временное повышение концентрации метгемоглобина в крови [5].

Дополнительная консультация специалиста необходима при недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, наследственной или идиопатической метгемоглобинемии, распространенном атопическом дерматите и состояниях, перечисленных в листке-вкладыше. При атопическом дерматите продолжительность аппликации сокращается [5].

Местные анестетики обладают фармакологической активностью, поэтому их безопасность зависит от соблюдения режима применения. Для лидокаина и прилокаина значение имеют концентрация, время контакта и количество препарата, а нежелательные реакции могут включать местные изменения кожи и аллергические проявления [2].

Перед процедурой следует особенно внимательно проверить несколько пунктов:

• возраст ребенка и массу тела у новорожденного;
• состояние кожи в предполагаемой зоне пункции;
• допустимую площадь аппликации;
• максимальную дозу для соответствующего возраста;
• время экспозиции под окклюзионной повязкой;
• сопутствующие препараты и заболевания, о которых нужно сообщить специалисту.

Такая проверка особенно важна у детей раннего возраста, поскольку превышение количества или площади аппликации недопустимо.

Как подготовить ребенка психологически

Обезболивание кожи уменьшает болевую чувствительность в месте прокола, но не устраняет страх перед процедурой. У детей интенсивность переживания боли определяется не только самим повреждающим стимулом: значение имеют возраст, эмоциональное состояние, предыдущий опыт и способность понимать происходящее [1].

Подготовка должна соответствовать возрасту. Маленькому ребенку не требуется подробное медицинское описание манипуляции, но взрослый может простыми словами объяснить последовательность действий. Ребенку постарше полезно заранее сказать, что медицинский работник обработает кожу, затем ненадолго введет иглу в вену, а при установке катетера после этого закрепит мягкую часть системы.

Не стоит обещать, что «вообще ничего не почувствуешь». Даже при успешной аппликационной анестезии могут сохраняться прикосновение и давление [5]. Более реалистичное объяснение уменьшает риск того, что неожиданное ощущение будет воспринято как обман со стороны взрослого.

Перед манипуляцией могут помочь следующие приемы:

• простое объяснение без избыточных деталей и запугивающих слов;
• спокойный тон родителя во время разговора и самой процедуры;
• переключение внимания на игрушку, видео, счет или разговор в зависимости от возраста;
• удобное положение ребенка с учетом требований медицинского персонала;
• похвала после процедуры за конкретные действия, например за то, что ребенок старался держать руку неподвижно.

Эти способы не заменяют обезболивание, когда оно необходимо, но помогают снизить эмоциональную нагрузку.

При повторных медицинских вмешательствах особенно важно учитывать предыдущий опыт. Боль у детей может быть недооценена, поэтому ее профилактика и своевременное обезболивание рассматриваются как отдельная клиническая задача [1]. В то же время психологическая подготовка не должна мешать проведению самой процедуры: во время венепункции ребенок должен находиться в положении, которое позволяет безопасно работать с сосудом.

Когда обезболивание не применяется

Аппликационный анестетик подходит не для каждой ситуации. Главное ограничение — время. Для развития местного действия крем необходимо нанести заранее, поэтому при срочном получении венозного доступа ожидание экспозиции может быть невозможно. В экстренной ситуации приоритет определяется необходимостью своевременно выполнить медицинскую манипуляцию.

Нельзя самостоятельно откладывать срочный забор крови или катетеризацию ради нанесения крема. Решение о допустимости ожидания принимает медицинский персонал с учетом состояния ребенка и цели процедуры.

Для Акриол Про существуют и ограничения, связанные с состоянием кожи. Крем не следует наносить на открытые раны, за исключением отдельного показания для трофических язв у взрослых. Перед пункцией сосудов препарат используют на неповрежденной коже [5].

От аппликации также следует отказаться или предварительно обсудить ее со специалистом, если:

• кожа повреждена в предполагаемом месте венепункции;
• есть аллергия на лидокаин, прилокаин, другие амидные местные анестетики или компоненты препарата;
• ребенок недоношенный и родился ранее 37 недель беременности;
• масса новорожденного составляет менее 3 кг;
• нельзя выдержать необходимое время до срочной процедуры;
• есть состояния, при которых листок-вкладыш требует дополнительных мер предосторожности или консультации специалиста.

При нарушении целостности кожи условия всасывания препарата меняются, поэтому режим для интактной поверхности нельзя переносить на поврежденный участок [4].

После установки катетера обезболивание кожи также не отменяет наблюдения за местом доступа. Боль в области катетера может быть одним из локальных осложнений наряду с флебитом, экстравазацией и гематомой [3]. Если после процедуры появляются выраженная боль, отек или другие изменения в области катетера, об этом необходимо сообщить медицинскому персоналу.

Список источников

Колбина Мария Сергеевна, кандидат медицинских наук

Редактор и медицинский эксперт