Лечение трофической язвы

Трофическая язва — длительно не заживающий дефект кожи и подлежащих тканей, возникающий из-за нарушения венозного или артериального кровотока, диабетической нейропатии, давления, травмы либо сочетания причин. Рана требует медицинского наблюдения: перевязки без устранения венозного застоя, ишемии, нагрузки или инфекции редко приводят к устойчивому заживлению [1].

Что такое трофическая язва

Трофическая язва — проявление основного заболевания, а не самостоятельный диагноз. Чаще она находится на голени или стопе, существует неделями и месяцами, склонна повторно открываться. Венозной называют язву в зоне трофических изменений, обусловленных хроническим заболеванием вен [1].

В норме рана проходит воспаление, образование грануляций и эпителизацию. При хроническом дефекте сохраняются отек, гипоксия, избыток экссудата, некроз и воспалительные ферменты, повреждающие внеклеточный матрикс [2]. Поэтому повязка подбирается по состоянию раны, но не заменяет лечение причины.

Причины и механизм образования

Хроническая рана формируется, когда повреждение тканей превышает возможности восстановления. При венозной гипертензии жидкость выходит в ткани, развивается отек и воспаление. При артериальной ишемии коже не хватает кислорода. При диабетической нейропатии человек не замечает травму и продолжает нагружать поврежденный участок [3].

Причина	Характерные признаки	Основной принцип лечения
Венозная недостаточность	Нижняя треть голени, отек, пигментация, варикозные вены	Компрессия и коррекция рефлюкса
Артериальная ишемия	Пальцы или край стопы, холодная кожа, боль, слабый пульс	Восстановление кровотока
Диабетическая нейропатия	Подошва, мозоль, сниженная чувствительность	Разгрузка, контроль инфекции и диабета
Смешанный механизм	Признаки венозного застоя и ишемии	Индивидуальная компрессия после диагностики
Давление или травма	Зона постоянной нагрузки либо повреждения	Устранение давления и травмирующего фактора
Васкулит или опухоль	Нетипичные края, необычная боль, быстрый рост	Биопсия и лечение основного процесса

Метод, полезный при одной причине, может быть опасен при другой. Например, сильная компрессия без оценки артерий способна усугубить ишемию.

Венозная недостаточность как главная причина

Венозные язвы возникают при варикозной или посттромботической болезни. Несостоятельные клапаны создают обратный ток крови, венозное давление повышается, микроциркуляция нарушается [1, 2].

Дефекту часто предшествуют вечерний отек, тяжесть, зуд, коричневая пигментация, экзема, уплотнение подкожной клетчатки и белая атрофия. Язва обычно расположена на внутренней поверхности нижней трети голени, имеет неправильную форму и влажное дно.

Основа лечения — уменьшение венозной гипертензии. Для этого применяют медицинскую компрессию, ходьбу, упражнения для голеностопного сустава и по показаниям устраняют патологический рефлюкс. Одни антисептики на этот механизм не влияют.

Другие причины: диабет, атеросклероз и травмы

При диабете язва развивается из-за нейропатии, деформации стопы, повторной нагрузки и иногда ишемии. Пациент может не чувствовать мозоль, трещину или ожог, поэтому продолжает наступать на поврежденную область. Разгрузка стопы обязательна [3].

Атеросклероз уменьшает приток крови. Ишемическую язву сопровождают боль в покое, похолодание, бледность или цианоз стопы, ослабление пульса. При ишемии, угрожающей конечности, в первую очередь оценивают возможность реваскуляризации [4].

У человека с диабетом нейропатия может скрывать боль, поэтому отсутствие жалоб не доказывает нормальное кровоснабжение. Сочетание диабета и поражения артерий требует совместного ведения эндокринологом, сосудистым хирургом и специалистом по ранам [5].

Травматический дефект становится хроническим при сохраняющихся давлении, инфекции, отеке, инородном теле или недостаточном кровотоке. Нетипичная язва с плотными вывороченными краями, быстрым ростом или кровоточивостью требует биопсии и междисциплинарной оценки [6].

Симптомы и стадии развития

При венозном механизме язве предшествуют отек, зуд, пигментация, экзема и уплотнение кожи. При артериальном — хромота, ночная боль, похолодание стопы. При диабетическом — мозоли, деформации и снижение чувствительности.

Состояние	Признаки	Тактика
Предъязвенные изменения	Отек, экзема, белая атрофия, мозоль или трещина	Оценить сосуды и нагрузку
Открытая язва	Дефект, отделяемое, налет или грануляции	Определить причину, площадь и глубину
Инфекция	Нарастание боли, красноты, отека, гной, лихорадка	Срочно оценить распространенность
Грануляция	Чистое красное дно, уменьшение отделяемого	Защищать новую ткань
Эпителизация	Тонкая розовая ткань от краев	Предупреждать травму и рецидив
Зажившая рана	Закрытый уязвимый рубец	Продолжать профилактику

Боль не всегда отражает глубину: нейропатическая язва может почти не болеть, а небольшой ишемический дефект вызывает сильную ночную боль. Срочная помощь нужна при почернении тканей, лихорадке, гное, быстром расширении красноты и ухудшении самочувствия [7].

Диагностика

Врач уточняет длительность раны, варикозную и посттромботическую болезнь, диабет, атеросклероз, травмы и прошлые язвы. При осмотре оценивает обе ноги, пульс, отек, температуру кожи, чувствительность, деформации, площадь, глубину, края, дно и отделяемое.

При венозной причине выполняют дуплексное сканирование вен. Артериальный кровоток оценивают по пульсу, лодыжечно-плечевому индексу и УЗИ артерий. При диабете кальциноз может завышать индекс, поэтому используют дополнительные показатели [4, 5].

Размеры фиксируют в динамике, при фотографировании применяют масштабную линейку. Мазок не берут из каждой хронической раны: колонизация бактериями не равна инфекции. Исследование проводят после очищения при клинических признаках воспаления.

Анализы помогают выявить анемию, воспаление, нарушения функции почек, гликемии и питания. При подозрении на остеомиелит назначают визуализацию. Нетипичный или длительно не заживающий дефект требует биопсии.

Лечение трофической язвы

Лечение должно уменьшать причину, обеспечивать кровоток, контролировать отек и инфекцию, удалять нежизнеспособные ткани и защищать грануляции. При венозной язве нужны компрессия и коррекция рефлюкса, при артериальной — реваскуляризация, при диабетической — разгрузка и контроль инфекции.

Очищение проводят хирургическим, механическим, аутолитическим или другим способом. Выбор зависит от кровоснабжения, боли и некроза. Агрессивно удалять сухой ишемический струп до решения вопроса о кровотоке опасно [8].

При планировании лечения учитывают не только размер язвы, но и скорость ее изменения. Если при правильно выбранной терапии дефект не уменьшается, проверяют соблюдение компрессии или разгрузки, достаточность кровотока, наличие некроза, инфекции, отека и дефицита питания. Повторная оценка важнее бесконечной замены повязок.

Кожа вокруг раны тоже нуждается в защите. Постоянный контакт с экссудатом вызывает мацерацию, дерматит, зуд и расширение краев. Барьерные средства наносят на неповрежденную кожу, а при венозной экземе лечение подбирает врач. Аллергическая реакция на клей, антисептик или компонент повязки может имитировать инфекцию, поэтому новое покраснение оценивают по совокупности признаков. План перевязок фиксируют заранее, чтобы пациент и специалисты действовали последовательно.

Медикаментозная терапия

Антибиотики назначают при клинической инфекции: распространяющемся покраснении, местном жаре, гное, нарастающей боли, лихорадке или системной реакции. Положительный посев без этих признаков сам по себе не является основанием для системной терапии.

Обезболивание подбирают по механизму. При ишемии анальгетик не заменяет восстановление кровотока, а при нейропатической боли могут потребоваться специальные препараты.

Флеботропные средства могут уменьшать венозные симптомы и дополнять компрессию, но не заменяют ее. При диабете и атеросклерозе важны контроль гликемии, давления и липидов. Порошки из таблеток и случайные мази в рану не наносят.

Хирургические методы

При венозной язве патологический рефлюкс устраняют эндовенозной лазерной или радиочастотной облитерацией, склеротерапией либо открытой операцией. Раннее вмешательство вместе с компрессией ускоряет заживление и снижает риск повторного открытия [1].

Большую чистую язву после контроля отека и инфекции можно закрыть расщепленным кожным трансплантатом. Аутодермопластика уменьшает открытую поверхность, но не отменяет лечение венозной гипертензии [9].

При ишемии выполняют эндоваскулярное или открытое восстановление кровотока. При диабетической стопе могут потребоваться удаление некроза, дренирование, резекция инфицированной кости или операция для разгрузки. Эндовенозное лечение устраняет источник рефлюкса, но перевязки и компрессию продолжают до заживления [10].

Местное лечение: перевязки и повязки

Повязка должна поддерживать влажную среду, отводить лишний экссудат, не травмировать грануляции и защищать окружающую кожу [8]. При обильном отделяемом применяют впитывающие материалы, при сухом налете создают условия для очищения, при грануляции защищают новую ткань.

Коллагеновые покрытия используют как часть комплексного лечения после оценки раны [11]. При выраженной экссудации предотвращают протекание и мацерацию, меняя повязку с необходимой частотой [12]. Антисептики применяют по показаниям ограниченным курсом: агрессивные растворы повреждают клетки заживления.

Для глубоких сложных ран врач может назначить терапию отрицательным давлением. Она отводит отделяемое и подготавливает дефект к закрытию, но требует контроля кровотока и герметичной системы [13].

Трофическая язва требует медицинского наблюдения и комплексного подхода. При обработке кожи вокруг язвенного дефекта, подготовке к манипуляциям или проведении болезненных процедур пациент может испытывать выраженный дискомфорт. В таких ситуациях вопрос местной анестезии решает врач с учетом состояния тканей, площади поражения и риска осложнений.

Акриол Про — зарегистрированный лекарственный препарат, который может применяться для поверхностной анестезии кожи, а также при отдельных процедурах, связанных с трофическими язвами нижних конечностей, в пределах показаний и схемы, указанной в листке-вкладыше [14]. В составе крема — лидокаин и прилокаин, дополняющие действие друг друга [14].

Важно понимать: Акриол Про не лечит трофическую язву, не заменяет перевязки, контроль инфекции, сосудистое лечение или другие назначения врача. Его задача — помогать снижать чувствительность кожи при болезненных манипуляциях, если специалист считает применение допустимым [14]. Крем нельзя использовать произвольно на любые раневые поверхности без медицинского решения.

Препарат имеет научную и регистрационную базу: его действующие вещества относятся к местным анестетикам амидного типа, а сведения о регистрации размещены в Государственном реестре лекарственных средств [15]. Перед применением проконсультируйтесь с врачом.

Компрессионная терапия

При подтвержденной венозной язве компрессия является базовым методом. Многослойные бандажи и специальные системы уменьшают венозное давление и отек, поддерживают мышечно-венозную помпу [1, 16].

Вид и давление определяет специалист после оценки артерий. При значимой ишемии режим уменьшают или откладывают до восстановления кровотока. Самостоятельное тугое бинтование опасно. Онемение, похолодание пальцев, резкая боль или изменение цвета требуют снятия системы и срочного осмотра.

После закрытия язвы медицинский трикотаж обычно продолжают носить для профилактики рецидива.

Реабилитация

При венозной болезни полезны ходьба, движения в голеностопном суставе и отдых с приподнятой ногой. Длительная неподвижность ухудшает работу мышечной помпы.

При диабетической язве нагрузку возвращают после оценки зажившего участка и подбора обуви или стелек. Сохранение конечности требует взаимодействия хирурга, эндокринолога, сосудистого специалиста и кабинета диабетической стопы [17].

Результат зависит не только от операции, но и от контроля инфекции, ишемии, гликемии и наблюдения [18]. В амбулаторных условиях рану регулярно измеряют и меняют план, если площадь не уменьшается [19].

Профилактика рецидивов

Зажившая кожа остается уязвимой. При венозной болезни продолжают компрессию, контролируют отек, ходят и наблюдаются у флеболога. Если трикотаж причиняет дискомфорт, проверяют размер и способ надевания, а не просто прекращают использование [20].

Веноактивные препараты могут уменьшать симптомы, но не заменяют компрессию и коррекцию рефлюкса [21]. Кожу увлажняют, защищают от травмы и поддерживают стабильную массу тела.

При диабете контролируют гликемию, ежедневно осматривают стопы, носят подходящую обувь и обращаются при мозоли, трещине или изменении цвета кожи [22]. Ходить босиком опасно даже дома.

Что нельзя делать при трофической язве

Домашние ошибки могут углубить рану или отсрочить восстановление кровотока.

• Не прижигать язву йодом, спиртом и концентрированными растворами.
• Не срезать некроз и мозоли самостоятельно.
• Не наносить порошок антибиотика или растолченные таблетки.
• Не применять сильную компрессию до оценки артерий.
• Не греть ногу и не делать горячие ванночки.
• Не наступать на диабетическую язву без разгрузки.
• Не прекращать профилактику после появления тонкого эпителия.
• Не откладывать помощь при почернении, лихорадке и нарастающей боли.

Советы от экспертов

Для последовательного лечения важно соблюдать несколько правил.

• Узнайте точную причину язвы и результаты исследования сосудов.
• Фиксируйте размеры раны и даты осмотров.
• Сообщайте об усилении боли, запаха и отделяемого.
• Защищайте кожу вокруг от мацерации.
• Используйте компрессию только в назначенном режиме.
• При диабете ежедневно осматривайте обе стопы.
• Не нагружайте область, которую предписано разгружать.
• Принимайте антибиотики только по назначенной схеме.
• Сохраняйте движение, если врач не ограничил нагрузку.
• После заживления продолжайте профилактику.

Главное по теме

• Трофическая язва является проявлением основного заболевания.
• Венозный дефект лечат компрессией и коррекцией рефлюкса.
• При ишемии сначала восстанавливают кровоток.
• Диабетическая язва требует разгрузки.
• Повязку подбирают по состоянию раны.
• Профилактику продолжают после заживления.

Устойчивый результат зависит от устранения причины, местного ухода и длительного наблюдения.

Список источников